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continuità di cura

Tecnologia per la Salute, i nuovi modelli organizzativi per gestire i pazienti cronici

I modelli organizzativi di presa in carico e continuità di cura per la gestione della cronicità devono integrare la tecnologia fin dall’inizio, nella progettazione dei nuovi processi. Vediamo quali sono le potenzialità e i fattori che ne frenano l’uso

24 Dic 2018

Marco Paparella

Associate Partner P4I

Simona Solvi

Senior Consultant P4I


La tecnologia è l’elemento chiave per superare la logica a “silos” che caratterizza gli attuali e inadeguati modelli organizzativi del settore sanitario in Italia, principalmente per quanto riguarda la cura e la gestione del paziente cronico, ma affinché il supporto digitale sia efficace nella gestione della presa in carico “reale” dei pazienti deve essere nativamente incluso nella progettazione dei nuovi processi, quale strumento per la cura e facilitatore per la connessione tra tutti gli attori coinvolti.

Innovare i modelli organizzativi della sanità

La diffusione delle malattie croniche e la loro incidenza sulla spesa sanitaria (l’OMS stima che nel 2016 circa il 70-80% delle risorse sanitarie a livello mondiale sia stato speso per la gestione delle malattie croniche[2]) aumenta la consapevolezza dell’urgenza di ripensare e quindi innovare i modelli organizzativi della sanità, ancora oggi strutturati su logiche di silos (il silos “ospedale”, il silos “assistenza territoriale”, il silos “cure primarie”) e spesso troppo focalizzati sul solo trattamento delle acuzie. Tale logica a silos è insostenibile sia dal punto di vista dell’efficacia che dell’efficienza di gestione dei pazienti cronici. Nuovi modelli devono essere pensati e la tecnologia è senz’altro il fattore abilitante. 

Continuità assistenziale e presa in carico dei pazienti cronici

In Italia, secondo gli ultimi dati dell’Annuario Statistico dell’Istat[3], il tema delle malattie croniche è sempre più rilevante: il 39,1% dei residenti in Italia ha infatti dichiarato di essere affetto da almeno una delle principali patologie croniche rilevate, e il 20,7% della popolazione ha dichiarato di essere affetto da due o più patologie. La crescente presenza di pazienti cronici e il conseguente aumento di esigenze dei pazienti dal punto di vista socio-assistenziale comportano un importante carico di spesa per il nostro SSN e spingono i decisori della Sanità a ripensare i propri modelli organizzativi. A livello nazionale è stato approvato il Piano Nazionale della Cronicità che individua “un disegno strategico comune inteso a promuovere interventi basati sulla unitarietà di approccio, centrato sulla persona ed orientato su una migliore organizzazione dei servizi e una piena responsabilizzazione di tutti gli attori dell’assistenza”. Affinché tale disegno si concretizzi è necessaria una riorganizzazione dei diversi sistemi sanitari regionali. Alcune Regioni hanno risposto agli obiettivi posti dal Piano Nazionale della Cronicità, mentre altre ci stanno ancora lavorando, ma sono tutte coscienti dell’urgenza di cambiamento. Sei sono le Regioni che hanno recepito con proprio atto formale il PNC (Umbria, Puglia, Lazio, Emilia Romagna, Marche e Piemonte)[4], mentre altre (quali Toscana, Veneto, Lombardia e recentemente la PA di Bolzano) hanno sviluppato un proprio piano per la cronicità.

Continuità di cura: un percorso in 5 fasi

Per revisionare i modelli organizzativi in una logica di continuità di cura è necessario sviluppare un percorso in 5 fasi descritte anche nel PNC:

  • Stratificazione e targeting della popolazione di riferimento rispetto ai bisogni di cura e assistenza in classi di rischio e valutazione della spesa per la cura e l’assistenza per ogni classe di rischio;
  • Promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce attraverso interventi per classi di rischio e di empowerment del paziente, la modifica degli stili di vita e il contrasto ai fattori di rischio;
  • Presa in carico e gestione del paziente attraverso la definizione del Piano Assistenziale Individuale per livello di complessità tramite un set di bisogni di cura e assistenza specifici da cui attingere e la definizione dei tempi e modalità di erogazione;
  • Erogazione di interventi personalizzati definiti nel piano di cura individuale e educazione terapeutica strutturata;
  • Valutazione della qualità delle cure erogate attraverso sistemi di misura della qualità delle cure e della qualità di vita.

È fondamentale quindi costruire percorsi di cura strutturati, che integrino i vari attori all’interno dei diversi setting socio-assistenziali, individuando modelli organizzativi che riducano l’istituzionalizzazione sia in ospedale che la residenzialità, privilegiando le cure al domicilio.

Cronicità: i centri servizi territoriali

Perché questo sia possibile bisogna progettare e avviare centri servizi territoriali, ovvero «luoghi» per la presa in carico e la gestione multidisciplinare del paziente cronico, che devono diventare il punto di riferimento del paziente e che siano interconnessi con l’ospedale. Queste strutture devono rispondere in modo proattivo al bisogno del paziente cronico prevedendo l’utilizzo della tecnologia a supporto della cura, avviando per esempio iniziative di tele-assistenza[5].

Nella definizione del modello organizzativo di presa in carico risulta inoltre indispensabile prevedere meccanismi di coordinamento tra tutti gli attori coinvolti nei processi, affinché vi sia un reale governo del percorso del paziente. È quindi necessario definire in modo chiaro l’owner del processo (chi decide, chi valuta e chi monitora), anche introducendo nuove professionalità (quali l’infermiere di comunità), e le modalità di interazione e comunicazione sia con i pazienti sia tra i diversi attori coinvolti. In questo l’innovazione digitale gioca un ruolo di primo piano.

Cura e gestione del paziente cronico, il ruolo della tecnologia 

I modelli organizzativi di presa in carico e continuità di cura per la gestione della cronicità non possono essere pensati escludendo la tecnologia, che deve essere integrata fin dall’inizio nella progettazione dei nuovi processi di cura. Come già accennato in precedenza, l’innovazione digitale ha infatti una duplice applicazione: da una parte, offre oggi soluzioni e strumenti di supporto avanzato per le cure dei pazienti, dall’altra è un elemento abilitante per la gestione multidisciplinare del paziente cronico che coinvolge diversi attori e richiede l’integrazione tra ospedale e servizi territoriali.

La velocità con cui si muove l’innovazione tecnologica ha permesso di sviluppare strumenti sempre più avanzati e precisi per le cure dei pazienti. Esistono infatti dispositivi “wearable” e strumenti di misurazione dei parametri vitali che consentono di monitorare e indirizzare i bisogni specifici dei pazienti, così come assistenti vocali che permettono di supportare e verificare l’aderenza terapeutica.

Secondo la Ricerca dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano[6], si stima che nel 2017 le strutture sanitarie italiane abbiano investito circa 24 milioni di euro in progetti di telemedicina (in aumento rispetto ai 20 milioni dello scorso anno), ma, nonostante ormai se ne parli da molti anni, solo il 38% dei Direttori delle aziende sanitarie italiane lo reputa come un ambito molto rilevante.

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Il servizio maggiormente diffuso, è il Teleconsulto[7] tra strutture ospedaliere /dipartimenti. Ancora poco diffusi, invece, i servizi di Tele-salute[8] e Tele-assistenza, presenti soprattutto con progetti pilota. L’introduzione di questi dispositivi per il supporto alle cure del paziente permette di progettare modelli di presa in carico che privilegiano il domicilio quale setting ideale e ricorrere all’istituzionalizzazione in Ospedale solo nei casi di reale riacutizzazione delle condizioni patologiche.

1 Fonte: Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità – Politecnico Milano- Ricerca 2018

Come confermato dai dati sulla telemedicina, l’utilizzo della tecnologia a supporto delle cure è però ancora poco diffuso o circoscritto a progetti pilota che hanno difficoltà a decollare. Ci sono diverse ragioni che ostacolano l’adozione di queste soluzioni, tra cui i problemi di privacy sull’utilizzo dei dati prodotti da queste tecnologie, il grado di affidabilità delle informazioni prodotte da alcuni strumenti (soprattutto nell’ambito della mobile health), il mancato riconoscimento ufficiale all’interno del nomenclatore e la rimborsabilità delle prestazioni effettuate con tali tecnologie, così come la mancanza di linee guida tecnologiche per la continuità di cura con l’indicazione delle tecnologie più appropriate per rispondere ai diversi bisogni dei pazienti.

La tecnologia è anche un fattore abilitante per la gestione della presa in carico, le cui potenzialità devono essere sfruttate nella progettazione dei processi di presa in carico; sempre secondo la Ricerca dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità, il supporto tecnologico per la gestione delle attività di presa in carico del paziente risulta diffuso soprattutto per le attività gestionali e amministrative, come la gestione dei dati anagrafici dei pazienti (nell’80% delle aziende) e la gestione delle prenotazioni delle prestazioni (63%). L’informatizzazione stenta, invece, a diffondersi come strumento per la messa in atto di percorsi individualizzati secondo il principio della presa in carico stabile del paziente: si pensi che solo il 9% dei medici di medicina generale utilizza strumenti informatici per redigere il Piano di Assistenza Individuale da condividere poi con il paziente, anche se ben il 69% si dichiara interessato a utilizzarlo[9]. Ma se la maggior parte dei piani di cura viene redatto su “carta”, la condivisione delle informazioni tra gli attori convolti nei processi risulta più difficile e questo rende quasi impossibile la gestione efficace del paziente in una prospettiva di continuità di cura.

La consapevolezza della necessità di adottare nuovi modelli organizzativi per gestire la cronicità è ormai diffusa a tutti i livelli e sono stati mossi i primi passi in questa direzione, ma siamo ancora in una fase di progettazione e sperimentazione in cui spesso la tecnologia ha un ruolo marginale e ne vengono sottovalutati i benefici. La revisione dei processi di gestione della cronicità deve invece includere nativamente la tecnologia quale strumento per la cura e facilitatore per la connessione tra tutti gli attori coinvolti nel processo di presa in carico, evidenziando i reali vantaggi del suo utilizzo. In questo modo sarà possibile mettere a terra processi di continuità di cura efficienti, efficaci e sostenibili nel tempo.

Innovare aziende sanitarie (e Regioni) in cinque passi: ecco come

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  1. Piano Nazionale Cronicità
  2. Annuario statistico Istat Anno 2017. https://www.istat.it/it/files//2017/12/Asi-2017.pdf
  3. https://www.cittadinanzattiva.it/comunicati/salute/11202-piano-nazionale-delle-cronicita-accelerare-i-tempi-di-attuazione-in-tutti-i-territori-garantire-il-protagonismo-delle-associazioni-civiche.html
  4. Per Tele-assistenza si intende un sistema socio-assistenziale per la presa in carico della persona anziana o fragile a domicilio, tramite la gestione di allarmi, di attivazione dei servizi di emergenza, di chiamate di “supporto” da parte di un centro servizi. La Teleassistenza ha un contenuto prevalentemente sociale, con confini sfumati verso quello sanitario, con il quale dovrebbe connettersi al fine di garantire la continuità assistenziale.
  5. Fonte: Osservatorio Innovazione Digitale in sanità – Gli ambiti di innovazione digitale in Sanità: livello di maturità e trend futuri (Ricerca 2018).
  6. Il Tele-consulto è un’indicazione di diagnosi e/o di scelta di una terapia senza la presenza fisica del paziente. Si tratta di un’attività di consulenza a distanza fra medici, che permette a un medico di chiedere il consiglio di uno o più medici, in ragione di specifica formazione e competenza, sulla base di informazioni mediche legate alla presa in carico del paziente
  7. La Tele-salute riguarda i sistemi e i servizi che collegano i pazienti, in particolar modo i cronici, con i medici per assistere nella diagnosi, monitoraggio, gestione, responsabilizzazione degli stessi. La Tele-salute comprende il Tele-monitoraggio, ma lo scambio di dati (parametri vitali) tra il paziente (a casa, in farmacia, in strutture assistenziali dedicate, ecc.) e una postazione di monitoraggio non avviene solo per l’interpretazione dei dati, ma anche per supportare i programmi di gestione della terapia e per migliorare la informazione e formazione del paziente.
  8. Fonte: Osservatorio Innovazione Digitale in sanità – Gli ambiti di innovazione digitale in Sanità: livello di maturità e trend futuri (Ricerca 2018).

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