L'analisi

Sanità, il digitale non è la bacchetta magica: cosa manca alle riforme del PNRR

Per una sanità efficace, oltre al digitale, servono riforme al SSN: le due previste dalla missione salute del PNRR, in scadenza quest’anno, sono ai documenti preparatori. Tra i nodi in sospeso, il rapporto di lavoro dei MMG. Le proposte delle Regioni, il ruolo della pandemia, i disagi dei cittadini

Pubblicato il 28 Feb 2022

Gabriella Borghi

Cefriel – Esperta in progettazione e gestione progetti di sanità digitale

Loredana Luzzi

Direttore Generale Università degli Studi di Brescia e componente direttivo AisdeT

Anitec-Assinform: le tecnologie emergenti nella sanità digitale

Il digitale non basta: senza una significativa revisione del Sistema Sanitario Nazionale, in sanità poco o nulla succederà nella vita dei cittadini.

Si è creata la convinzione che la trasformazione digitale possa essere di per sé un toccasana che consenta di migliorare anche i servizi sanitari in termini di accesso e di qualità e perfino di ottimizzarne i costi. È certamente più facile ottenere dei risultati positivi con entusiasmo, positività e passione, ma non va dimenticato che il digitale non è che uno strumento, anche se molto valido e con grandi possibilità, come la telemedicina di cui si parla molto.

Anche l’articolo dei Ministri Vittorio Colao e Roberto Speranza, pubblicato dal Corriere della Sera il 9 gennaio scorso, è stato improntato di ottimismo: gli investimenti nella sanità pubblica digitale e la valorizzazione dei dati sono ritenuti la soluzione per “migliorare la capacità di prevenzione e reazione del sistema sanitario ma anche per rendere gli standard di cura e assistenza omogenei sul territorio nazionale”.

Un approccio che rischia di contribuire ad aumentare le aspettative senza semplificare il rapporto del cittadino con la sua salute.

Sanità digitale: le tre priorità per il 2022

Indice degli argomenti

Sanità digitale: i disagi dei cittadini con la PA

In questo periodo, forse anche a causa della stanchezza da pandemia, è frequente cogliere nelle persone disagio e insofferenza per le complicazioni presenti nel rapporto con la sanità e con la pubblica amministrazione.

Sono ritenuti troppo lunghi i tempi per l’appuntamento e il rilascio della carta d’identità elettronica, quelli per la pubblicazione in linea dei certificati con i dati di morte o della sentenza di divorzio, così come quelli per l’acquisizione della raggiunta negatività dei tamponi per poter rientrare nei circuiti scolastici o lavorativi. Ci si chiede come sia possibile che con il digitale la situazione non sia migliorata e in qualche caso sia anche peggiorata.

Pensiamo ad esempio alla valida innovazione che prevede l’accesso ai servizi online solo con lo Spid che, però, non consentendo accessi da parte dei parenti prossimi o dei caregiver, esclude di fatto dalla fruizione dei servizi una buona fetta di popolazione anziana.

Senza poi parlare della necessità di trasferimento dalla sanità pubblica a quella privata a pagamento di molte richieste di visite o esami clinici dovuti ai lunghi tempi di attesa per un appuntamento. La televisita, infatti, non risolve tutto e spesso risulta essere a pagamento.

Certamente fasi di incertezza come quella in atto delineano degli spostamenti di “ricchezza” sia fra persone sia fra paesi o aree interne e tendono ad accentuare i divari economico-sociali.

Il mercato della salute e gli investimenti in sanità

Le indicazioni e gli investimenti sono certamente utili, ma rischiano di essere calati in un contesto sanitario che ne attenua/limita significativamente l’impatto nell’applicazione. Si è infatti compreso ormai da tempo che la sanità è un mercato che è reso più appetibile anche dalle risorse del PNRR.

Inoltre, l’attenzione alla salute è stata enfatizzata dalla pandemia in molte fasce di popolazione, con ripercussioni dirette su diversi mercati: dai farmaci, ai dispositivi, alla medicina privata, al fitness.

Il mercato della salute è in espansione se, come segnala il Rapporto OASI 2021 dell’università Bocconi, “l’incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL è aumentata solo dal 6,7% del 2019 al 7,7% del 2020 (9,8% includendo anche la spesa privata), il che ci posiziona ancora al di sotto del livello di altri Paesi europei (ad esempio in Francia e in Germania, l’incidenza della spesa totale sul PIL superava l’11% già prima della pandemia).”

La conclusione è quella che “quand’anche tutte le risorse aggiuntive fossero dedicate ad interventi di ridimensionamento strutturale non transitori, comunque non sarebbero sufficienti a riallineare l’Italia a livelli di dotazione comparabili a quelli, ad esempio, di Francia e Germania”^[1].

Le riforme e lo stato di attuazione del PNRR

Oltre agli investimenti, è necessario tener d’occhio cosa accade sul piano delle riforme, condizione abilitante agli investimenti, come sottolineato sul primo numero di Monitor^[2] del 2021.

Nella Relazione al Parlamento sullo Stato di attuazione^[3] del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza dello scorso 23 dicembre sono riportate le schede del Ministero della salute con le azioni e le attività in itinere.

Per la Missione 6, Salute, sono previste due riforme finalizzate al riordino dell’assetto organizzativo dell’assistenza fornita dal SSN:

Riforma 1 – “Definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale” – Componente 1 (Reti di prossimità, strutture e Telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale) con scadenza al 30 giugno 2022.
Riforma 2 – “Riforma degli IRCCS” – Componente 2 (Innovazione, ricerca e digitalizzazione del SSN) con scadenza entro il 2022 per un decreto legislativo di aggiornamento dell’attuale quadro giuridico degli IRCCS.

Già il DM del 6/8/2021 “Assegnazione delle risorse finanziarie previste per l’attuazione del PNRR e ripartizione di traguardi ed obiettivi per scadenze semestrali di rendicontazione” indicava le scadenze e le responsabilità attuative: ora la Relazione al Parlamento e i documenti preparatori predisposti dai singoli ministeri sono disponibili e ben collocati sul sito Italia domani^[4], destinato a raccogliere e rendere facilmente accessibili alla voce “Strumenti” i documenti relativi al PNRR e alla sua attuazione.

Nel documento preparatorio del Ministero della Salute si sottolinea a pagina 8 che “L’AGENAS nel mese di novembre ha trasmesso al Ministero della Salute uno schema preliminare del Documento Tecnico di sintesi con delle modifiche proposte dalla stessa Agenzia al fine di rendere la Riforma il più possibile aderente e funzionale a quanto previsto nell’ambito della M6C1 del PNRR.”

Questo testo dovrebbe coincidere con la bozza^[5] in circolazione da fine ottobre, illustrata in diversi convegni dal Direttore Mantoan. Nella conclusione del documento stesso si evidenzia però che “nell’ambito delle tematiche affrontate dal presente documento, dovranno essere sviluppati ulteriori approfondimenti rispetto ai seguenti argomenti: farmacie, servizi per la salute mentale, ruolo della telemedicina e servizi sociosanitari con particolare riferimento alle RSA”. Quindi temi di non poco conto.

In ogni caso, si tratta di un disegno certamente migliorativo che però lascia inalterati alcuni problemi legati all’attuale disegno della sanità territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale. In primis il ruolo della medicina generale e della prevenzione.

Certo non siamo nel contesto culturale del 1978: un anno in cui con la L.833/1978 è stato istituito il SSN, eliminando le famose mutue a cui alcuni anziani fanno ancora riferimento; in cui è stata approvata la c.d. “legge Basaglia” di grande innovazione per il settore della salute mentale (L.180/1978); in cui è stato legalizzato l’aborto (L.194/1978) con il primo ministro della Sanità donna nella storia della Repubblica, Tina Anselmi. Forse oggi servirebbero un po’ più di coraggio e di visione, anche potendo contare sulla presenza del digitale.

Il nodo dei servizi dei Medici di Medicina Generale

La pandemia ha contribuito ad evidenziare, forse maggiormente in area urbana, le debolezze e le criticità del rapporto dei cittadini pazienti con i servizi offerti dal medico di medicina generale.

Benché i cittadini, nella maggior parte dei casi, non conoscano come questa figura si collochi giuridicamente nel contesto del SSN, si rendono conto che in molti casi gli orari di presenza degli studi creano loro difficoltà, che non è facile raggiungerli telefonicamente, che una risposta ad un quesito posta per mail non riceve risposta veloce, che spesso è più semplice acquistare direttamente i farmaci, che poi nel caso in cui il MMG dovesse andare in pensione trovarne un sostituto è molto spesso un’impresa anche con il supporto dell’ASL o dell’ATS come in Lombardia.

Tutto ciò, ovviamente, fatte salve lodevoli diverse situazioni in cui si trovano medici di medicina generale organizzati fra loro e pronti e disponibili a fornire indicazioni e servizi adeguati ai propri assistiti.

In questo momento, il fatto che il SSN abbia due sistemi (ospedale e territorio) scarsamente integrati è ormai chiaro ai più. A ciò va poi aggiunta la difforme organizzazione sanitaria tra le varie Regioni che nei fatti enfatizza diseguaglianze territoriali ed economiche fra i cittadini limitando nei fatti il diritto alla salute.

Tale difformità è nota all’Istituto Superiore di Sanità che, con un proprio rapporto^[6] già nel maggio del 2020, ha aggiunto come problema etico “la difficoltà di bilanciare diversi principi (in particolar modo quelli di beneficialità e di giustizia)” in fase pandemica.

Significativo della rilevanza del problema è il documento^[7] delle Regioni del settembre 2021, in cui sono state presentate proposte per una modifica nel rapporto di lavoro di medici di famiglia e pediatri all’interno del SSN in occasione della riforma prevista nel PNRR.

Un documento preceduto da diverse riflessioni sul tema, fra cui ricordiamo “Il Libro Azzurro per la riforma delle Cure Primarie in Italia”^[8], pubblicato online per “promuovere la riforma delle Cure Primarie mediante l’applicazione del modello della Primary Health Care” e supportato dalla Campagna 2018 “Primary Health Care Now or Never”, risultato di un lavoro di scrittura collettiva e partecipata.

Esso dichiara di trovare le proprie basi in “un recente studio dell’OMS^[9] che ha fatto luce sul rapporto costi-efficacia della Primary Health Care. La Primary Health Care prevede un investimento iniziale per spostare l’accento dalla performance sanitaria alla prevenzione e partecipazione in salute.

Questo investimento iniziale produce un forte risparmio di prestazioni sanitarie a medio e lungo termine, soprattutto rispetto ai ricoveri ospedalieri e agli accessi in pronto soccorso. La partecipazione in salute e l’utilizzo delle risorse già presenti sul territorio determinano inoltre un aumento dell’equità in salute.”

È certamente una prospettiva visionaria di salute e di prevenzione nell’ottica dell’“One-Health”, attenta ai territori, alla partecipazione della comunità e alla formazione degli operatori, tutti obiettivi verso cui si dovrebbe tendere.

Il documento delle Regioni del 2021 è molto pragmatico e parte dalla constatazione che “la pandemia da SARS-COV-2 ha evidenziato ulteriormente che il profilo giuridico del Medico di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta – liberi professionisti convenzionati e i loro ACN, non sono idonei ad affrontare il cambiamento in atto, anche pensando – in una fase post-pandemica – alla gestione delle multi-cronicità, aumento delle fragilità, programmazione dell’assistenza domiciliare”, anche se l’istituzione delle USCA avrebbe dovuto sopperire alla difficoltà contingente.

“La medicina di famiglia ha mostrato estrema debolezza laddove interpretata in modo isolato e ha saputo riorganizzarsi in modo resiliente, laddove erano presenti forme associative in grado di supportare i singoli, rafforzando l’operatività e il sostegno formale informale”.

Si indica quindi come possibilità “un quadro normativo nazionale semplificato con regole chiare e inderogabili, lasciando al livello regionale la declinazione dei principali obbiettivi.”

La riforma del rapporto di lavoro dei MMG proposta dalle Regioni

Le possibili prospettive per la medicina generale, e riteniamo che possano essere compresi anche i Pediatri di libera scelta, sono:

1. Dipendenza

2. Forma di Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN

3. Forma di Accreditamento e Accordi (tipo Privato-Accreditato)

4. Doppio canale: Dipendenza e Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN.

Inoltre si elencano gli “elementi da garantire indipendentemente da quale sarà l’evoluzione della relazione fra SSN e MMG” e fra questi si citano ad esempio gli obblighi “di partecipazione a forme organizzate e quello dell’inserimento nelle strutture del PNRR”.

Nel caso del doppio canale (di cui al punto 4) non si dice ad esempio che potrebbe essere una soluzione per mettere ad esaurimento il sistema dell’accreditamento.

Solo per la proposta di cui al punto 2 si precisa che “devono ribadire nello specifico l’adesione ai sistemi informativi e l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione dai sistemi sanitari regionali come elemento base del rapporto, al fine di garantire una efficace relazione fra medicina territoriale ed ospedaliera, oltre che con il sistema socio-sanitario”.

Non sono presenti altre indicazioni sull’aiuto fornito al lavoro da soluzioni digitali o altre indicazioni circa un dibattito più ampio sul ruolo del team professionale a supporto del MMG o su quello di maggiori relazioni con la comunità in cui il medico lavora.

Il documento si conclude precisando che, fra le “Ulteriori osservazioni”, è da “valutare il passaggio del CFSMG – Corso di formazione specifica in Medicina generale all’Università (con governo da parte delle Regioni e coinvolgimento nella didattica di dirigenti del SSR e professionisti della MG)” e anche che “una valutazione specifica è necessaria per il ruolo, essenziale, del personale infermieristico. L’infermiere di famiglia e di comunità è oramai una realtà condivisa dai sistemi sanitari regionali e ne sono state definite le competenze”.

Si deve però constatare che, pur in presenza di un margine di indeterminatezza ancora molto ampio su aspetti determinanti per il SSN, con alcune scelte rilevanti non ancora attuate, come ad esempio quelle in corso sul rapporto con i MMG, si sta proseguendo sulla base del contesto attuale.

Si veda, in tal senso, l’assegnazione di risorse alle Regioni per 235 milioni per “far fronte al fabbisogno di apparecchiature sanitarie finalizzate a garantire l’espletamento delle prestazioni di competenza dei medici di medicina generale, nonché dei pediatri di libera scelta, al fine di migliorare il processo di presa in cura dei pazienti nonché di ridurre il fenomeno delle liste d’attesa”.

A questa indicazione fa seguito all’art.2 il dettaglio delle procedure per l’ottenimento di tali risorse destinate ad apparecchiature sanitarie per la diagnostica di primo livello, strumenti di telemedicina e relative piattaforme e dispositivi medici.

Più recente è il DM firmato dal Ministro della Salute in data 2 novembre 2021 con cui si assegnano alle Regioni le risorse per il finanziamento di 900 borse di studio per la formazione specifica in medicina generale per il primo ciclo formativo per il triennio 2021/2024.

In ogni caso, qui si vuole mettere in evidenza il fatto che, se da una parte non bastano le maggiori risorse e gli investimenti non sono accompagnati da significative riforme del sistema, dall’altra sarebbe importante capire e verificare quali possano essere in concreto i benefici per i fruitori dei servizi.

Per quanto riguarda la medicina generale, nulla si sa degli effetti prodotti dal documento delle Regioni. La scelta fra le quattro opzioni può ricadere in capo alle singole Regioni? E se sì, come e quando si rinnoverà/revisionerà il sistema degli Accordi Collettivi Nazionali?

Una bozza di ACN che è circolata sembra mantenere il rapporto di lavoro convenzionato con il SSN e la scelta fiduciaria del paziente, indicando il loro ruolo all’interno della Casa della Comunità e precisando che le attività dei MMG verranno svolte all’interno delle AFT- Aggregazioni Funzionali Territoriali. Solo un accenno viene fatto alla gestione dei dati e alla necessità di procedere ad una più forte integrazione dei sistemi gestionali dei MMG con le reti regionali e nazionali.

Conclusioni

Siamo partiti dalla constatazione della difficoltà manifestata dai cittadini, in molte occasioni, con una PA digitalizzata a parole ma non nei fatti ed abbiamo poi delineato alcuni dei problemi aperti per un ripensamento dell’offerta del SSN affinché possa meglio rispondere agli effettivi bisogni di nun contesto molto cambiato e globalizzato, con strumenti innovativi fra cui il digitale e la telemedicina ma non perdendo di vista la necessità insita nella natura umana del bisogno di relazioni localizzate nella comunità.

Collaborazione e connettività devono essere alla base delle reti di assistenza e devono facilitare la vita quotidiana sia dei cittadini sia dei pazienti, ma anche dei professionisti ed operatori del sistema.

La digitalizzazione deve essere un nuovo modo di pensare, relazionarsi, agire, perché è il nuovo contesto in cui tutti noi ci collochiamo. Un contesto che semplifica la vita, ad esempio anche del MMG che deve poter accedere in mobilità ai contenuti del FSE del suo paziente, così come accede a quelli del conto corrente.

Quindi modalità semplici, comprensibili e velocemente accessibili: semplice la tecnologia e comprensiva la normativa alla portata di tutti e dappertutto.

Questo è il senso di un recente e chiaro articolo di Sabino Cassese^[10] che segnala “la lingua oscura delle leggi (e i danni chiari a tutta la politica)”. Anche questo è un modo per danneggiare il sistema e limitare l’efficacia di interventi di riforma e investimento.

Vogliamo comunque essere fiduciosi nel fatto che agli investimenti importanti della missione 6 del PNRR siano affiancate riforme efficaci che consentano di semplificare l’accesso e l’uso dei servizi e le relazioni fra i diversi attori che compongono il mondo della sanità.

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