Telemedicina per gestire la cronicità: il modello ASL 3 Nuoro

La presa in carico dei pazienti cronici rappresenta una priorità strategica per le aree interne e poco accessibili, come il territorio del Nuorese. La configurazione demografica e geografica della zona impone un cambiamento del modello assistenziale, che l’ASL 3 di Nuoro ha affrontato con un approccio integrato e innovativo.

La sfida territoriale della presa in carico dei pazienti cronici

L’ASL 3 è una delle otto Aziende Sanitarie Locali della Sardegna e copre un’ampia area che include quattro distretti e diverse strutture ospedaliere. Occupa un territorio di 3.934 chilometri quadrati e comprende 52 comuni, la maggior parte dei quali conta meno di 2.000 abitanti.

Quest’area è caratterizzata da una complessa morfologia del territorio, principalmente montuosa, che rende le comunicazioni interne e l’accesso ai servizi sanitari particolarmente difficoltosi. La densità di popolazione è estremamente bassa, pari a 37,30 abitanti per chilometro quadrato. Questo quadro non è molto diverso da quello di molte altre zone interne della penisola.

La piramide dell’età della popolazione di Nuoro rivela un invecchiamento progressivo. Questo fenomeno ci obbliga a considerare il target sanitario a cui dobbiamo dare risposta, tenendo conto che con l’aumentare dell’età ci sarà un incremento delle patologie correlate all’invecchiamento e dei relativi costi associati, che rischiano di mettere a repentaglio la sostenibilità del Sistema Sanitario, attualmente non adeguatamente organizzato per far fronte a questa sfida sanitaria.

Lla telemedicina come risposta alle cronicità

L’aumento della popolazione anziana creerà sempre più una crescente domanda di assistenza sanitaria legata prevalentemente a patologie croniche, le quali, se trascurate, possono portare a complicazioni e ricoveri. Questo aumento dei ricoveri per patologie croniche, spesso non necessari, contribuisce al sovraffollamento dei reparti ospedalieri, soprattutto quelli di Cardiologia, Medicina Generale e Geriatria.

È necessario quindi trovare il modo di anticipare questi problemi e adottare approcci innovativi per affrontarli. Per superare queste sfide, è necessario adottare una nuova modalità proattiva di presa in carico dei pazienti cronici, che si basi sulla medicina di prossimità, ossia la medicina portata direttamente presso il domicilio del paziente. Questo approccio richiede lo sviluppo di sistemi di telemedicina e teleassistenza attraverso l’utilizzo di tecnologie di monitoraggio da remoto che garantiscano un’assistenza sanitaria adeguata presso il luogo di residenza del paziente.

Per poter incidere in maniera efficace e strutturata sull’organizzazione, l’approccio adottato presso la ASL 3 di Nuoro ha previsto la mappatura dei processi clinici e logistici che stanno alla base della medicina di prossimità, che operativamente si sono tradotti nella realizzazione delle Piattaforme Operation e nella mappatura dei PDTA.

Presa in carico dei pazienti con scompenso cardiaco nella ASL 3 di Nuoro

La comunità di pratica responsabile del PDTA dello scompenso cardiaco ha identificato le principali criticità che stanno alla base nella gestione del paziente affetto da scompenso cardiaco, proponendo di agire in modo proattivo su questi pazienti attraverso un progetto articolato su due fondamentali pilastri, strettamente interconnessi: la presa in carico a domicilio del paziente cronico e la riorganizzazione delle attività specialistiche ambulatoriali sul territorio.

Dati clinici ed economici a supporto della presa in carico

La presa in carico a domicilio del paziente è stata possibile mediante l’implementazione di un programma di telemedicina e teleassistenza, che ha previsto il monitoraggio da remoto di alcuni parametri clinici dei pazienti attraverso la fornitura di specifici device che includono uno smartphone, una bilancia e, a seconda della complessità della patologia e presenza di comorbidità, uno sfigmomanometro, un glucometro, un saturimetro, un termometro e un ECG a 3 derivazioni.

Il programma ha inizialmente previsto l’arruolamento di 400 pazienti per testare il sistema e valutarne l’efficacia e la capacità di risposta. Questi pazienti sono stati selezionati coinvolgendo i medici di base dei distretti e le strutture ospedaliere che hanno dimesso pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco. I criteri di arruolamento includono la residenza nel territorio della ASL 3, un’età prevalentemente superiore ai 65 anni e una diagnosi certa di scompenso cardiaco.

La gestione operativa del progetto è in capo ad una centrale di monitoraggio che permette, appunto, il monitoraggio, la raccolta, l’archiviazione e l’analisi dei dati clinici dei parametri dei pazienti che partecipano al programma. La finalità è proprio quella di individuare eventuali anomalie o comunque variazioni sui parametri in modo precoce ed avere la possibilità di intervenire in caso di necessità attraverso teleconsulto, l’invio dell’infermiere di comunità o la pianificazione di una visita specialistica nell’ambulatorio specialistico più prossimo alla casa del paziente.

La riorganizzazione delle attività specialistiche ambulatoriali sul territorio ha fatto nascere 5 punti di riferimento di specialistica ambulatoriale denominati “Point Of Care” ubicati all’interno delle Case di Comunità Hub (Decreto ministeriale n. 77 del 2022) e distribuiti in modo equilibrato su tutto il territorio aziendale, come illustrato nell’immagine.

Seguendo le indicazioni del DM 77 sono stati definiti ed implementati i contenuti tecnologici ed organizzativi previsti per le Case di Comunità e Ospedali di Comunità in tutti i Point of Care dell’ASL 3. In questo contesto si inserisce la figura dell’Ingegnere Clinico come supporto nella scelta delle tecnologie da acquisire.

I Point of Care dello scompenso cardiaco dell’ASL 3 di Nuoro, in particolare, garantiscono un livello di assistenza sanitaria intermedio tra ospedale e domicilio, in quanto presso le suddette strutture il paziente cronico può essere tele monitorato ed eventualmente preso seguito con visite specialistiche ambulatoriali cardiologiche attraverso degli slot dedicati a CUP.

Risultati del programma di presa in carico a domicilio dei pazienti affetti da scompenso

La presa in carico a domicilio dei pazienti affetti da scompenso è iniziata ad Aprile 2023. I pazienti sono stati arruolati in maniera progressiva sino ad arrivare al valore target di 400 nel mese di Novembre 2023. Gli effetti, perciò, si registrano in maniera progressiva nel secondo semestre 2023 ed in tutto il 2024. Come si può notare dal grafico sottostante, vi è stata una sostanziale diminuzione dei ricoveri per scompenso cardiaco a partire da Giugno 2023. Se si prende in considerazione il secondo semestre 2022 rispetto al secondo semestre 2023, si è passati da un valore di 100 casi nel 2022 rispetto ai 56 del 2023 con una contrazione del 44 %. Ancora più evidente è il dato del 2022 confrontato con quello del 2024, si è passati da 289 dimissioni a 151 con una contrazione di 138 dimessi ed una percentuale di – 48 %.

L’effetto della diminuzione dei dimessi per scompenso ha modificato l’incidenza per mille delle dimissioni rispetto al numero della popolazione residente nell’anno di riferimento, con un significativo miglioramento su base annua del dato, passando dall’1,79 del 2022 all’1,142 del 2023 e 1,05 nel 2024.

Popolazione Fonte Istat

I dati dei reingressi a 30 giorni per la stessa MDC, forniscono un ulteriore segnale positivo. Il risultato dell’anno appena concluso, rispetto all’anno 2022, fornisce un risultato migliorativo dell’appropriatezza delle dimissioni, che vede il numero dei ricoveri ripetuti passare dai 7 del 2022 ai 4 del 2024.

Sono stati inoltre analizzati anche i casi di mortalità intraospedaliera per scompenso cardiaco, passati dai 33 casi del 2022 ai 18 del 2024 (dato per soli residenti).

Per quanto riguarda l’impatto economico, occorre considerare che ogni ricovero ha una media di degenza pari a 9,3 giornate e che ogni giornata costa circa 1.000 €. Quindi ogni ricovero vale in media 9.300 €. Se moltiplichiamo il valore medio del singolo ricovero per i 139 ricoveri in meno che ci sono stati se confrontiamo il 2022 (senza sistema di monitoraggio a domicilio) ed il 2024 (anno in cui è presente il telemonitoraggio), si può facilmente comprendere che vi sono stati costi non sostenuti per quasi 1,3 Milioni.

Essendo il costo dei pazienti monitorati a domicilio pari a 400.000 € annui, mentre il valore dei mancati ricoveri si attesta su 1,3 Milioni, si calcola un differenziale positivo di 900.000 € circa. Vanno inoltre considerati tutti i costi non calcolati ma importanti legati alla degenza, ovvero farmaci, pasti, pulizie, ecc. non presenti in questa analisi ma che rafforzano il ragionamento sul risparmio economico. Questo dimostra che oltre l’alto gradimento dei pazienti e dei familiari, vi è anche il risparmio economico che rende sostenibile questa modalità di gestione del paziente cronico.

Sostenibilità della telemedicina per lo scompenso cardiaco

Il modello di presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche, attualmente in sviluppo presso la ASL 3 di Nuoro, dimostra che è possibile ridurre i ricoveri in ospedale migliorando nel contempo la sicurezza dei pazienti. Inoltre, è stato dimostrato che la riduzione dei ricoveri porta a un risparmio economico e rende sostenibile questa modalità di assistenza ai pazienti privilegiando il loro domicilio come principale luogo di cura.

Gruppo di lavoro:

Paolo Cannas. Direttore Generale ASL 3 Nuoro

Gianluca Doa. Responsabile S.C. Governo clinico aziendale

Sarah Montisci. Dirigente Ingegnere Clinico S.C. Governo clinico aziendale

Rita Spanu. Controller S.C. Programmazione e Controllo