Il value-based healthcare (VBHC) è spesso raccontato come una semplice “riforma dei pagamenti”: smettere di premiare il numero di prestazioni e iniziare a premiare i risultati. In realtà è un cambio più profondo, perché sposta il centro di gravità dell’intero sistema sanitario: non conta solo cosa si eroga (una visita, un esame, un intervento), ma che cosa cambia davvero per il paziente lungo l’intero percorso di cura.
Il problema del VBHC è che questa intuizione, pur convincente, è rimasta spesso difficile da rendere operativa.
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Dalla prestazione all’esito: le tre condizioni per un VBHC scalabile
Il value-based healthcare diventa scalabile solo quando la misurazione degli outcome è continua, automatizzata e interoperabile. Questo assunto, spesso richiamato a livello teorico, oggi inizia a trovare riscontro operativo grazie a una convergenza tra evoluzione normativa, investimenti infrastrutturali e maturità delle tecnologie digitali applicate alla sanità.
Il superamento del modello prestazionale a favore di logiche di percorso non è semplicemente un cambio di criterio tariffario, ma un cambio di unità economica di riferimento: dall’atto clinico isolato al risultato ottenuto lungo l’intero ciclo di cura. Perché questo passaggio sia credibile, servono tre condizioni: dati longitudinali sul paziente, definizioni condivise di outcome rilevanti e meccanismi contrattuali in grado di collegare una quota di spesa a tali esiti in modo verificabile.
Nel contesto italiano, la transizione non è più solo concettuale. Da un lato, esistono già strumenti nazionali di misurazione e comparazione della qualità; dall’altro, la modernizzazione delle infrastrutture informative e delle regole sul dato sanitario sta riducendo drasticamente il costo organizzativo della misurazione. La vera novità non è l’idea di premiare i risultati ma la possibilità tecnica e regolatoria di farlo senza creare un sovraccarico amministrativo ingestibile.
Quando il dato nasce digitale lungo il patient journey e viene riutilizzato per misurare outcome clinici, aderenza, continuità assistenziale e utilizzo delle risorse, l’incentivo economico può spostarsi dalla singola prestazione alla presa in carico end-to-end. Questo ha implicazioni dirette non solo sulla qualità e sulla sostenibilità del SSN, ma anche sull’attrattività del sistema per investimenti in servizi, tecnologie e modelli organizzativi innovativi.
Inquadramento policy e stato dell’arte
A livello europeo, il rafforzamento del legame tra evidenza e decisioni di rimborso è ormai un fatto normativo. Il regolamento UE sulla valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA), applicabile dal gennaio 2025, introduce valutazioni cliniche congiunte obbligatorie per determinate categorie di tecnologie, con una progressiva estensione nel tempo. Questo meccanismo non armonizza i prezzi, ma riduce la frammentazione delle evidenze cliniche, spostando l’attenzione degli Stati membri dalla valutazione ex ante alla gestione dell’incertezza nel tempo.
In uno scenario di accesso più rapido all’innovazione, soprattutto per farmaci e dispositivi ad alto impatto, diventa cruciale disporre di dati real-world per confermare benefici, appropriatezza e sostenibilità. Il VBHC si inserisce esattamente in questo spazio: non come alternativa all’HTA, ma come completamento operativo, capace di collegare le valutazioni iniziali a meccanismi di monitoraggio continuo degli esiti.
Sul piano nazionale, l’Italia ha avviato una serie di interventi strutturali che, se pienamente sfruttati, abilitano il passaggio all’economia degli esiti. Il Fascicolo Sanitario Elettronico 2.0 è formalizzato come infrastruttura nazionale e non più come insieme di implementazioni regionali eterogenee; il principio del riuso del dato per finalità di cura, governo e ricerca è esplicitato; la telemedicina è entrata nei LEA con un perimetro più definito anche sotto il profilo dei trattamenti dei dati.
In questo quadro, la misurazione degli outcome non parte da zero. Il Programma Nazionale Esiti rappresenta da anni un riferimento per la valutazione comparativa della qualità dell’assistenza, con indicatori clinici utilizzati anche nei processi di programmazione e accreditamento. Tuttavia, il PNE fotografa prevalentemente esiti a posteriori. Il salto di qualità richiesto dal VBHC è l’integrazione tra indicatori di esito, dati di processo e flussi digitali longitudinali, in modo che l’outcome diventi un oggetto economico e contrattuale, non solo valutativo.
Framework operativo: come passare dal DRG al percorso con rischio condiviso
Per trasformare il VBHC in una regola operativa, è necessario un framework che tenga insieme clinica, digitale ed economia sanitaria. Un modello replicabile può articolarsi in quattro livelli.
Selezione dei percorsi prioritari
Primo: selezione dei percorsi prioritari. La transizione non può essere generalizzata fin dall’inizio. I candidati naturali sono i percorsi ad alta prevalenza e ad alta variabilità di costo ed esito (scompenso cardiaco, BPCO, diabete complesso, ortopedia elettiva, alcune fasi dell’oncologia) dove una quota significativa della spesa è legata a riacutizzazioni, riammissioni e discontinuità assistenziale. Qui il margine di miglioramento è misurabile e il beneficio del coordinamento di percorso è evidente.
Definizione di un set di outcome multilivello
Secondo: definizione di un set di outcome multilivello. Una quota della remunerazione deve restare ancorata a outcome clinici robusti e confrontabili; una quota può includere misure funzionali e di qualità di vita riferite dal paziente, se standardizzate; una quota può legarsi a indicatori di processo che anticipano l’esito, come aderenza ai follow-up, presa in carico tempestiva o appropriatezza prescrittiva. Questi indicatori non sostituiscono l’outcome finale, ma ne diventano leading indicator utili anche per la gestione del rischio.
Infrastruttura dati integrata nei processi clinici
Terzo: infrastruttura dati integrata nei processi clinici. Il digitale è abilitante solo se incorporato nei flussi operativi. FSE 2.0, sistemi di telemonitoraggio e piattaforme di presa in carico, se progettati per alimentare automaticamente la misurazione degli outcome, riducono il costo marginale del dato. Al contrario, sistemi di reporting separati generano attrito e resistenza. In un modello VBHC, un outcome non tracciabile e auditabile semplicemente non è pagabile.
Contratti e governance del rischio
Quarto: contratti e governance del rischio. Il contratto di percorso deve chiarire la ripartizione del rischio tra payer e provider, le regole di esclusione per casi complessi o comorbidità, e il trattamento dei fattori esogeni. Il digitale non elimina la negoziazione, ma la rende trasparente, riducendo asimmetrie informative e contenziosi. In questo senso, la tecnologia è uno strumento di governance economica, non solo clinica.
Micro-casi e implicazioni per SSN, privati e payers
A livello europeo, gli accordi basati su esito per l’accesso a tecnologie innovative mostrano che il vincolo principale non è negoziare il prezzo iniziale, ma misurare in modo credibile gli outcome nel mondo reale e usarli per ritarare condizioni di rimborso nel tempo.
Con l’HTA europeo applicabile dal 2025, la comparabilità della valutazione clinica tende a crescere; di conseguenza, il vantaggio competitivo dei sistemi sanitari si sposta su capacità di raccolta dati, governance e execution dei percorsi. In Italia, questo si traduce in una sfida e in un’opportunità per il SSN: la sfida è evitare che il VBHC resti confinato a progetti pilota non confrontabili; l’opportunità è usare le infrastrutture nazionali come “standard setter” per ridurre frammentazione e costi di transazione.
Per i privati accreditati e per gli operatori di servizi (diagnostica, home care, telemonitoraggio), il VBHC implica un riposizionamento: non basta erogare prestazioni con efficienza, bisogna dimostrare contributo a outcome di percorso e capacità di coordinamento con gli altri nodi della rete.
Per i payers non-SSN (fondi, assicurazioni, aziende), la logica è simile ma con leve differenti: il VBHC può ridurre selezione avversa e overuse se il contratto lega una parte della spesa a metriche trasparenti; tuttavia, senza standard comuni di dato, cresce il rischio di proliferazione di “KPI proprietari” non comparabili che aumentano costi di compliance e indeboliscono la contendibilità del mercato.
In sintesi, la domanda che accomuna SSN, privati e payers è la stessa: “quali outcome posso misurare a costo sostenibile e con affidabilità sufficiente da trasformarli in prezzo e rischio?”.
La visione strategico-operativa
Nel breve periodo, la priorità è standardizzare pochi percorsi “pagabili” e poche metriche condivise entro 12–18 mesi, partendo da indicatori già disponibili e da un nucleo minimo di misure patient-reported riusabili.
La seconda mossa è adottare contratti ibridi e progressivi: una quota variabile inizialmente limitata, che cresce solo quando interoperabilità e qualità del dato diventano stabili. Questo approccio riduce il rischio di incentivi distorti in una fase di transizione.
La terza è investire su capacità strutturali (data stewardship clinico, contracting outcome-based, operation management di rete) più che su singoli progetti.
Il punto di arrivo non è eliminare la prestazione dal tariffario, ma ridurne la centralità economica: la prestazione resta un input, mentre il valore pagato diventa l’esito ottenuto lungo un percorso governato. Il digitale, se progettato per il riuso del dato e la misurazione by design, è la condizione abilitante per rendere questa transizione sostenibile, verificabile e scalabile a livello nazionale.
