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Direttore responsabile Alessandro Longo

gli studi

Neurologia: ecco come il digitale migliora le terapie

di Roberto Mollica e Gabriele Zanardi*

18 Apr 2017

18 aprile 2017

Ad oggi l’uso sperimentale in neurologia e psichiatria di metodiche quali la stimolazione magnetica transcranica e la stimolazione transcranica a corrente continua ha evidenziato risultati tendenzialmente positivi, quando utilizzate singolarmente, ma non ci sono esperienze di impiego integrato con altre risorse terapeutiche

Le recenti acquisizioni in campo neuroscientifico hanno permesso di identificare con maggiore accuratezza la struttura, il funzionamento e la connessione reciproca di zone cerebrali discrete che governano elementi specifici come aspetti cognitivi, memoria, dolore e attività motoria: pertanto, rispetto alle osservazioni pionieristiche di Galvani, Aldini e altri ricercatori, attualmente siamo in grado di comprendere con un migliore livello di affidabilità quali possono essere i risultati dell’applicazione di tecniche fisiche sulla modulazione della trasmissione nervosa nel sistema nervoso centrale e periferico.

Le due principali metodologie attualmente impiegate sono la stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) e la stimolazione magnetica transacranica ripetuta (rTMS): entrambe hanno un effetto di condizionare la trasmissione elettrica neuronale in aree cerebrali specifiche in funzione del posizionamento degli elettrodi/magneti secondo lo standard internazionale 10-20 utilizzato in elettroencefalografia. Le principali differenze delle due metodologie sono rappresentate dalla natura dello stimolo, dalla profondità del tessuto cerebrale raggiungibile e da specifiche tecniche di protocollo terapeutico (intensità e durata dello stimolo, cadenza delle sedute) attualmente adottate in ambito di ricerca.

L’attuale letteratura scientifica di riferimento riconosce la presenza di un grado di efficacia maggiore per la rTMS rispetto alla tDCS, ma quest’ultima è stata sperimentata su un numero più limitato di soggetti. Gli ambiti di interesse sono in parte sovrapponibili e fanno riferimento a patologie neurologiche e psichiatriche come il dolore, la schizofrenia, la depressione, il morbo di Parkinson e l’Alzheimer, ma sono state studiate con particolare riferimento anche nelle situazioni di disturbo da dipendenza, sia correlato a sostanze che comportamentali.

Dal punto di vista generale non sono stati segnalati particolari effetti collaterali e tanto meno controindicazioni e pertanto sembrano essere approcci sicuri, ma il loro impiego per ora è stato studiato prevalentemente in condizioni sperimentali secondo protocolli anche molto diversi e su campioni limitati, e questo potrebbe in parte essere responsabile della attuale assenza di evidenze di efficacia certe. Infatti, i protocolli di ricerca sperimentale per loro definizione tendono a valutare l’efficacia di un trattamento rispetto al placebo o verso un altro intervento di efficacia nota che faccia da riferimento comparativo: in sostanza, per quanto il rigore metodologico sia universalmente riconosciuto, tale condizione consente di condurre valutazioni sull’efficacia assoluta dell’intervento in analisi, nella fattispecie tDCS e/o rTMS (Grall-Bronnec).

Il metodo della metanalisi, cioè l’aggregazione di più studi clinici sperimentali tra loro simili e compatibili, è generalmente utilizzato per facilitare l’individuazione del grado di efficacia: ne è stata condotta una nel 2013 (Jochem) per verificare l’efficacia della tDCS e rTMS nella riduzione del craving verso sostanze di abuso, ma i risultati non hanno dato una chiara (statisticamente significativa) evidenza, pur mostrando una tendenza verso l’efficacia della tDCS e rTMS. Altri studi si sono susseguiti dimostrando benefici della tDCS nei confronti del miglioramento di funzioni cognitive come il decision-making e riduzione del comportamento di risk-taking nella dipendenza da cibo, e nel controllo degli impulsi in soggetti normali (Obeso, Sauvaget). In alcuni studi sono stati utilizzati dei test di valutazione neuropsicologica tipici per il gioco d’azzardo ed è quindi verosimile che queste tecniche di intervento siano utili anche in questa forma di disturbo.

Oltre alle differenti metodologie tecniche utilizzate (frequenza e intensità degli impulsi, disposizione degli elettrodi, ecc.) sembra che altri fattori possano indurre differenze di risposta: la lateralizzazione cerebrale (essere mancini o destrimani) e il sesso femminile (fluttuazioni ormonali) sembrano essere elementi di confondimento per il loro effetto di differenziazione e interferenza sulle funzioni cerebrali.

Fermo restando la presunta e potenziale efficacia assoluta di questi trattamenti non invasivi, nella pratica clinica, dove gli scenari sono differenti rispetto alla condizione sperimentale, è necessario tenere in considerazione altri fattori. Il primo è il costo delle attrezzature necessarie che, nel caso specifico, è nettamente a favore della tDCS rispetto alla rTMS a parità di patologia su cui si interviene. Oltre al costo un altro parametro da tenere in considerazione è la maneggevolezza della strumentazione, anche questo a favore della tDCS, che può anche essere somministrata a domicilio del paziente, mentre in termini di autorizzazione all’impiego clinico solo la rTMS risulta attualmente approvata dall’FDA per patologie specifiche.

Le evidenze sperimentali di efficacia (efficacy) devono quindi fare i conti con la realtà della pratica clinica quotidiana (effectiveness) dove il setting di ricerca è assente: la medicina traslazionale ha il compito di trasformare il progresso scientifico verso il suo utilizzo quotidiano, assumendo funzioni di middleware. L’impatto reale di tDCS e rTMS in termini di miglioramento delle condizioni di salute dei soggetti con patologie suscettibili a questi interventi resta ancora una incognita: nella visone della complessità della singola patologia e della medicina sistemica non esiste la bacchetta magica, il trattamento che funziona per tutti (one-size-fits-all), e in certi ambiti, come le dipendenze comportamentali, non sono nemmeno disponibili farmaci di dimostrata efficacia. Viceversa, l’avere a disposizione più risorse tra loro anche molto distanti come genesi ed estrazione scientifica (ad esempio psicoterapia e terapie fisiche non invasive) può spostare il concetto verso la pozione magica, cioè trattamenti su misura (tailored) cuciti sul singolo paziente.

La dirompenza della tecnologia in ambito sanitario è ormai realtà, e queste soluzioni ne sono un ulteriore esempio. La loro applicazione nella pratica clinica, anche se vista con diffidenza, è già operativa in piccole realtà sparse nel territorio nazionale, e chi le sta utilizzando riporta un elevato grado di soddisfazione da parte dei pazienti che si sottopongono a questi interventi. Alcuni dubbi relativamente all’efficacia sono rappresentati dalla difficoltà di valutare l’entità dell’effetto placebo e sono stati pubblicati i primi studi che ne valutano l’impatto (Ouellet, Bolloni): specialmente per la rTMS lo sham (finta erogazione della stimolazione) è difficilmente mascherabile e per questo motivo il soggetto potrebbe identificare se è sottoposto a una stimolazione vera o fasulla, inficiando il risultato osservato.

Oltre alla prosecuzioni degli studi sperimentali, che, a mio parere, porteranno a chiare evidenze di efficacia clinica, si ravvede la necessità di divulgare la conoscenza di queste (e altre) risorse tecnologiche con investimenti sulla formazione e aggiornamento professionale per avere a disposizione competenze da coinvolgere nel miglioramento dell’assistenza erogata. Inoltre, attraverso la revisione dei processi, che devono essere ri-orientati all’impiego del digitale nei contesti clinici, si attuerebbe una facilitazione operativa con miglioramento degli esiti delle cure e conseguente riduzione dei costi: per poter realizzare tale condizione non è sufficiente solo l’informatizzazione del sistema (cartella clinica informatizzata che sostituisce quella cartacea) ma, e soprattutto, la digitalizzazione dei percorsi clinico-terapeutici con l’impiego di risorse tecnologiche in grado di fornire soluzioni facilmente utilizzabili anche da remoto con miglioramento della qualità di cura.

 

BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
Jochem M. Jansen et al. Effects of non-invasive neurostimulation on craving: A meta-analysis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 37 (2013) 2472–2480 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149763413001802
  1. Grall-Bronnec, A. Sauvaget . The use of repetitive transcranial magnetic stimulation for modulating craving and addictive behaviours: A critical literature review of efficacy, technical and methodological considerations. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 47 (2014) 592–613 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149763414002632
  2. Obeso et al. Editorial: Non-invasive Brain Stimulation in Neurology and Psychiatry. Front. Neurosci., 15 December 2016 http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnins.2016.00574/full
  3. Sauvaget et al. Transcranial direct current stimulation (TDCS) in behavioral and food addiction: A systematic review of efficacy, technical, and methodological issues. Frontiers in Neuroscience · October 2015 http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnins.2015.00349/full
  4. Ouellet et al. Enhancing decision-making and cognitive impulse control with transcranial direct current stimulation (tDCS) applied over the orbitofrontal cortex (OFC): A randomized and sham-controlled exploratory study. Journal of Psychiatric Research 69 (2015) 27-34 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022395615002113
Bolloni C et al. Bilateral Transcranial Magnetic Stimulation of the Prefrontal Cortex Reduces Cocaine Intake: A Pilot Study. Front. Psychiatry 7:133 (2016). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4976094/

 

*Gli autori sono, rispettivamente medico Presidente sez. regionale lombarda e referente nazionale formazione e e-health, Società Italiana Tossicodipendenze; psicologo e psicoterapeuta Professore a Contratto, Dip. di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense, Università degli studi di Pavia

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