Liste d’attesa in sanità: il modello UK può aiutare anche l’Italia

La riduzione delle liste di attesa per le visite ambulatoriali è un grande obiettivo della sanità italiana, tra l’altro fonte di recenti polemiche tra il Ministero e le Regioni (le ispezioni dei NAS hanno individuato gravi irregolarità nel 27% delle strutture ispezionate tra cui agende chiuse arbitrariamente e liste d’attesa gonfiate) e, nonostante i 2 miliardi stanziati negli ultimi anni permangono normi criticità nell’accesso derivanti più da problemi organizzativi che di risorse.

Un aiuto potrebbe arrivare dall’approccio UK del Needs Assessment che permette di analizzare i bisogni di salute della popolazione, stratificare i pazienti per priorità e ottimizzare l’allocazione delle risorse sanitarie.

Il problema delle liste d’attesa tra risorse e organizzazione

Quando si parla di accorciare le liste d’attesa, il dibattito si concentra su una scelta: tra aumentare l’offerta e razionalizzare la domanda. La politica spesso tende a sposare la prima opzione ma i vincoli finanziari ostacolano questa soluzione ed inoltre, in seguito ad una attenta analisi, pare essere la seconda opzione ad offrire migliori risultati sul lungo periodo anche grazie alle tecnologie digitali.

Il cortocircuito del sistema: quando la prevenzione blocca l’accesso

La questione è se è possibile immaginare un modello al quale gli specialisti territoriali possono attingere per ottimizzare la calendarizzazione delle visite successive al primo accesso.

Le visite (periodiche di prevenzione, o scadenzate di approfondimento e follow-up) attualmente vengono spesso fissate ad intervalli definiti. In oculistica, per esempio, la visita successiva è, generalmente, consigliata dopo un anno se al termine della visita attuale non ci sono problemi attivi, o se ce ne sono di sostanzialmente prevedibili nel loro decorso (presbiopia, cataratta iniziale ad esempio). Se questa impostazione, sulla carta, offre le migliori garanzie al cittadino, nella realtà eccede la capacità del sistema di erogare prestazioni, facendo sì che spesso chi ha realmente bisogno, o voglia semplicemente fare prevenzione, venga penalizzato: è facile immaginare come, se ad ogni paziente viene consigliato di tornare dopo un anno, il calendario dell’anno successivo e di tutti quelli a venire sarà occupato sempre dalle stesse persone.

Ci sono molti casi in cui le persone possono essere visitate dopo diversi anni senza rischio. Ma come accertarlo?

Cos’è il needs assessment e come funziona

Il “Needs Assessment” è una disciplina anglosassone che combina tipologia ed età dei pazienti, epidemiologia e storia naturale delle malattie e distribuzione dei servizi diagnostico-terapeutici offerti. La considerazione simultanea di aspetti complementari fa sì che, mentre i pazienti con patologie acclarate debbano essere instradati su percorsi dettati da apposite linee-guida, possibilmente in centri super-specialistici e con metodiche moderne, quelli sani che si sottopongano a visite preventive o per problemi non strettamente patologici possano accedere al SSN con periodicità differenti, ovviamente anche superiori ad un anno. Peraltro, la norma (PNGLA, Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa) già prevede che, in caso di insorgenza di un problema durante il periodo intercorrente fino alla visita successiva, il Medico di Medicina Generale possa inviare il paziente a visita mediante impegnativa con classe di priorità (i cui parametri sono stati recentemente rivisti da AGENAS con la pubblicazione del Manuale RAO). Che risultati ha permesso di apportare questa metodologia? Si può introdurre in Italia? E come?

Definizione e finalità dell’health needs assessment

L’Health needs assessment (HNA), che letteralmente significa “analisi dei bisogni di salute”, è un metodo sistematico per considerare le problematiche sanitarie di una determinata popolazione, che porta a concordare priorità e allocazione di risorse per migliorare lo stato di salute e ridurre le disuguaglianze.

I quattro livelli dei bisogni di salute

La sua utilità sta nel fatto che, anche in considerazione del continuo calo delle risorse e delle crescenti attese della popolazione, è preferibile definire preventivamente i bisogni a cui si dovrà rispondere piuttosto che cercare risposte quando questi si rendono manifesti. I bisogni di salute possono manifestarsi a diversi livelli:

• bisogno percepito – il soggetto riconosce dei cambiamenti rispetto al suo stato di salute – possono essere espressi attraverso desideri o volontà;
• bisogno espresso – si manifesta attraverso una domanda – il soggetto richiede aiuto per superare il cambiamento di salute
• bisogno formalizzato – i professionisti identificano gli interventi appropriati per i bisogni espressi
• bisogno istituzionale – deriva dalla comparazione tra bisogni espressi e bisogni formalizzati, ha a che fare con la severità dei problemi, con la disponibilità a cambiare, con la disponibilità di risorse, con la valorizzazione degli aspetti legati all’equità tra differenti soggetti/popolazioni.

Accanto a questi bisogni, tuttavia, non bisogna dimenticare che esistono bisogni, che, pur essendo reali, il soggetto non percepisce come tali; domande che non vengono espresse, mentre il soggetto esprime magari solamente un disagio; bisogni non formalizzati, perché a fronte di una domanda, magari ritenuta non importante, non si trova o non si cerca una soluzione; risposte istituzionali non fornite, perché i problemi sono considerati non prioritari o perché mancano le risorse.

Caratteristiche e vantaggi del metodo HNA

L’HNA è un metodo che necessita di contestualizzazione: va calato in un preciso luogo, in un dato momento temporale e riferito ad una determinata popolazione, identifica delle priorità nelle possibili azioni ed è finalizzato a dare luogo ad azioni concrete sostenibili che portino a fornire risposte ai bisogni emergenti.

I processi di HNA richiedono diversi tipi di valutazione: valutazione dei valori espressi, valutazioni epidemiologiche, valutazioni economiche. Proprio in virtù di questa coralità, i processi di HNA possono migliorare il lavoro di gruppo, contribuire allo sviluppo professionale di competenze ed esperienza, migliorare la comunicazione sia tra le diverse agenzie coinvolte che con il pubblico, e migliorare l’uso delle risorse.

Le sfide nell’implementazione del needs assessment

Il processo di HNA non è, tuttavia, sempre privo di ostacoli. Le principali sfide riguardano la difficoltà di lavorare trasversalmente, condividendo le informazioni con altri soggetti, sviluppare un linguaggio comune tra diversi settori, ottenere un mandato dall’alto, accedere ai dati necessari, mantenere l’impegno e la motivazione del team, riuscire a tradurre i risultati (teorici) in azioni (concrete) efficaci.

Le cinque fasi del processo di needs assessment

Il processo di HNA si può schematizzare mediante una sequenza di 5 diverse fasi:

1. inizio del processo – identificazione della popolazione da studiare, che deve essere definita in relazione a luogo, contesto, esperienza sociale, esperienza di una particolare condizione di salute; definizione degli obiettivi; individuazione degli stakeholders; quantificazione delle risorse necessarie; previsione dei rischi;
2. identificazione delle priorità di salute – profilo della popolazione; raccolta dati; riconoscimento dei bisogni; valutazione delle condizioni e dei determinanti di salute;
3. valutazione delle possibilità di azione per una determinata priorità di salute – scelta delle condizioni e dei determinanti di salute ai quali sia attribuibile il più alto impatto; valutazione delle possibili azioni efficaci ed accettabili;
4. pianificazione del cambiamento – chiarire gli scopi del cambiamento; fare un piano d’azione; predisporre una strategia per il monitoraggio e la valutazione; preparare un piano per la gestione del rischio;
5. revisione del processo e avanzamento – apprendere dal processo svolto fino a quel momento; misurare l’impatto – passare alla priorità successiva. Il primo step, fondamentale, prevede la quantificazione del carico di malattia. In questa fase può essere utile calcolare diverse misure di frequenza di malattia, quali l’incidenza e la prevalenza).

Queste misure possono essere calcolate partendo da dati già disponibili (i cosiddetti “dati correnti” o “basi dati amministrative”).

L’incidenza di malattia (o più propriamente il “tasso di incidenza”) è una misura epidemiologica che indica la “rapidità” con cui, nella popolazione in studio, si verificano i nuovi casi di una determinata malattia. Questa misura è influenzata dalla presenza di fattori di rischio, che aumentano la rapidità con cui le persone si ammalano, o di interventi di prevenzione del rischio, che invece, se efficaci, riducono la comparsa di nuovi casi.

La prevalenza, invece, misura, nella popolazione, il numero complessivo di persone che sono affette da una certa malattia o che presentano una determinata caratteristica. È una misura molto utile per quantificare il carico assistenziale determinato da una certa condizione perché ci dice quante persone nella popolazione sono affette da una particolare malattia e necessitano di prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative da parte del sistema socio-sanitario.

Dalla teoria alla pratica: ostacoli reali

Purtroppo, anche produrre conoscenza non è garanzia che consegua un’azione. Nella realtà, ci si trova a fare i conti anche con le risorse disponibili, con interessi dei vari attori interessati (es. pazienti, professionisti delle cure primarie, professionisti ospedalieri, governo, manager delle organizzazioni sanitarie, stampa, volontariato, assicurazioni, produttori e fornitori di servizi, ecc.), con i conflitti con altri settori e programmi, con le attese dei media e della popolazione.

L’applicazione concreta: tecnologia digitale e stratificazione

In conclusione, l’ottimizzazione della domanda di prestazioni sanitarie rappresenta un aspetto cruciale nella gestione delle liste d’attesa ed un processo di HNA può migliorare la qualità degli accessi per le prestazioni specialistiche attraverso migliori parametrizzazioni delle visite (periodiche di prevenzione, o scadenzate di approfondimento e follow-up) e, attraverso la tecnologia digitale (Intelligenza artificiale, Fascicolo Sanitario Elettronico e Telemedicina), oggi la sua applicazione è molto più semplice.

Facciamo un esempio concreto:

1. i dati del paziente sono (saranno a breve) sul FSE che, garantendo l’interoperabilità e la consgunte condivisione dei dati tra le diverse strutture sanitarie, abilita la comunicazione continua tra gli strumenti digitali utilizzati dalla medicina territoriale con quella ospedaliera, ;
2. si stratificano i pazienti per gravità di patologia (anche attraverso strumenti di IA) inserendoli in percorsi differenziati.
3. il monitoraggio del paziente cronico si effettua da remoto mediante sistemi di telemedicina;
4. eventuali aggiustamenti di posologia dl farmaco li concordano MMG e specialista attraverso il teleconsulto;

In questo modo si liberano le “agende” lasciando spazio ai primi accessi ed alle situazioni di rischio reale.

Bibliografia

1) Perilli Roberto. Needs Assessment in sanità. B-Sanità 2024

2. Brusaferro S., Barbone F., Valent F. L’analisi dei bisogni sanitari della popolazione. (Italian) Tendenze nuove. 2011;

3. Williams R, Wright J. Epidemiological issues in health needs assessment. BMJ. 1998;

4. Wright J, Williams R, Wilkinson JR. Development and importance of health needs assessment. BMJ. 1998.