Nel dibattito sulla sanità territoriale, il Medico di Medicina Generale è sempre più chiamato a passare da semplice filtro di accesso a regista clinico dei percorsi. Le recenti riforme digitali e normative ne ridefiniscono responsabilità, strumenti e modalità di collaborazione lungo l’intero percorso di cura.
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La trasformazione normativa del ruolo del MMG tra DM 77 e FSE 2.0
Il cambiamento del ruolo del Medico di Medicina Generale da semplice gatekeeper a regista del percorso di cura, dunque, non è il risultato di una scelta organizzativa locale, ma l’effetto sistemico di un insieme coerente di riforme normative, investimenti pubblici e standard tecnologici che stanno ridefinendo l’architettura dell’assistenza sanitaria.
In Italia e in Europa, la collaborazione tra attori del sistema non è più un’opzione organizzativa, ma un requisito strutturale. Il D.M. 77/2022 rappresenta il pilastro di questa trasformazione sul piano nazionale. Ridisegnando l’assistenza territoriale, introduce nuovi modelli di presa in carico come le Case della Comunità, gli Ospedali di Comunità e le Centrali Operative Territoriali (COT), che diventano snodi di coordinamento clinico e organizzativo tra territorio, ospedale e servizi sociali.
In questo contesto, il MMG non è più chiamato a operare in isolamento, ma a inserirsi in una rete strutturata, dove la continuità assistenziale richiede strumenti condivisi, processi standardizzati e una gestione attiva dei percorsi clinici. ùLa dimensione digitale è ciò che rende questa regia possibile su larga scala: senza dati accessibili, aggiornati e riutilizzabili, la presa in carico rischia di rimanere solo una dichiarazione di principio. Parallelamente, l’evoluzione del Fascicolo Sanitario Elettronico verso il modello FSE 2.0 segna un passaggio cruciale: da archivio documentale a infrastruttura operativa. Il FSE non è più pensato come deposito passivo di referti, ma come ambiente dinamico in cui le informazioni cliniche devono essere strutturate, tempestive e semanticamente interpretabili lungo tutto il patient journey. Questo implica un cambio di paradigma per i professionisti: il valore non è più nel singolo documento, ma nella capacità di leggere il percorso nel tempo, individuare trend, intercettare segnali precoci e supportare decisioni condivise tra più attori.
L’impatto del Regolamento EHDS sull’assistenza primaria europea
A livello europeo, il Regolamento sullo European Health Data Space (EHDS), entrato in vigore a marzo 2025, rafforza ulteriormente questa visione. L’EHDS introduce un quadro normativo comune per l’accesso, la condivisione e il riutilizzo dei dati sanitari, sia per l’uso primario (cura) sia per l’uso secondario (ricerca, policy, programmazione sanitaria).
Per l’assistenza primaria, l’impatto è diretto: categorie fondamentali di dati (come patient summary, prescrizioni elettroniche, referti e piani terapeutici) dovranno essere interoperabili, tracciabili e fruibili in modo coerente tra sistemi e Paesi. Questo rende la collaborazione non solo auspicabile, ma obbligatoria, e sposta l’attenzione dalla mera disponibilità del dato alla sua qualità, affidabilità e capacità di sostenere processi clinici reali. In questo quadro normativo e infrastrutturale, il MMG è chiamato a svolgere un ruolo centrale di orchestrazione: non come unico decisore, ma come garante della continuità e della coerenza del percorso di cura.
La collaborazione diventa quindi un requisito di sistema perché è incorporata nelle regole, nelle piattaforme e nei modelli organizzativi. Il successo della trasformazione digitale non dipenderà dall’introduzione di nuove tecnologie in sé, ma dalla capacità di tradurre FSE 2.0, DM 77 ed EHDS in pratiche operative quotidiane, dove il dato circola, le responsabilità sono chiare e il paziente resta costantemente all’interno di un percorso governato.
Le tre continuità operative per rendere i percorsi di cura eseguibili
Per trasformare davvero il MMG in regista del percorso di cura non bastano più documenti clinici meglio archiviati: serve un modello operativo che renda il percorso eseguibile, non solo descrivibile. Il punto critico non è la produzione del referto, ma ciò che accade dopo: chi fa cosa, entro quando, con quali obiettivi e con quali strumenti di verifica. Senza questo passaggio, la continuità resta teorica e la collaborazione tra territorio e ospedale si affida alla buona volontà dei singoli.
Un approccio efficace è costruire un modello “leggero ma auditabile“, che riduca al minimo l’attrito operativo per i professionisti, ma renda ogni passaggio tracciabile, verificabile e migliorabile nel tempo. Questo modello può essere letto come l’integrazione di tre continuità operative, ciascuna con regole chiare e responsabilità esplicite.
- La continuità informativa richiede che esista un nucleo essenziale di informazioni longitudinali sempre disponibile e aggiornato: patologie presenti, diagnosi rilevanti, terapie in corso, allergie, piani terapeutici, dimissioni, indicatori clinici chiave. Non un accumulo di documenti, ma una sintesi viva, che accompagna il paziente lungo le transizioni di cura e riduce il rischio di ripetizioni, omissioni o incongruenze.
- La continuità decisionale trasforma il tradizionale invio allo specialista in un passaggio clinico strutturato. Il referral diventa una domanda chiara, contestualizzata, leggibile a colpo d’occhio; la risposta specialistica non è un referto fine a sé stesso, ma una decisione clinica esplicita, con indicazioni operative e criteri di rivalutazione. In questo modo il territorio non riceve solo informazioni, ma istruzioni cliniche utilizzabili, riducendo visite ripetitive e ritorni improduttivi.
- La continuità esecutiva, infine, è ciò che rende il percorso reale. Il piano di cura viene tradotto in azioni concrete: follow-up programmati, monitoraggi, educazione terapeutica, gestione di alert, riconciliazione farmacologica. Ogni attività è assegnabile, monitorabile e verificabile nel tempo, con il coinvolgimento coordinato di MMG, specialisti, infermieri di famiglia e comunità, COT e servizi domiciliari.
In questo contesto, la telemedicina smette di essere un canale alternativo e diventa una componente nativa del workflow assistenziale, coerente con le Indicazioni nazionali e con le piattaforme regionali finanziate dal PNRR. L’elemento distintivo di questo modello è la responsabilità distribuita ma tracciata: ogni decisione, ogni azione e ogni interazione lascia una traccia verificabile. Questo non ha una funzione punitiva, ma abilitante: consente di valutare l’efficacia dei percorsi, migliorare l’appropriatezza, ridurre le variabilità ingiustificate e costruire fiducia tra professionisti e istituzioni. In altre parole, il valore non sta nel moltiplicare gli strumenti, ma nel progettare un servizio di collaborazione clinica che sia semplice da usare, chiaro nei ruoli e misurabile nei risultati.
Le best practice europee di integrazione digitale in sanità
L’esperienza europea dimostra che la trasformazione digitale della sanità non avanza per singole applicazioni, ma attraverso infrastrutture comuni, standard operativi e fiducia istituzionale nel dato.
I Paesi che hanno ottenuto risultati tangibili non hanno semplicemente informatizzato i processi esistenti, ma hanno riprogettato il modo in cui i professionisti collaborano, come le informazioni circolano e come le responsabilità vengono condivise lungo il percorso di cura. In Finlandia, l’ecosistema Kanta rappresenta uno dei casi più maturi di integrazione nazionale. Tutti i dati clinici rilevanti confluiscono in un’infrastruttura unica, con accessi tracciati, consenso esplicito del cittadino e responsabilità chiare sul dato prodotto. Il valore non è solo tecnologico, ma organizzativo: il medico che inserisce un’informazione sa che quella informazione sarà riutilizzata da altri professionisti, e che la sua accuratezza ha conseguenze reali.
La tracciabilità degli accessi e delle modifiche non è un elemento accessorio, ma parte integrante del processo clinico e della fiducia tra attori.
I modelli nazionali di interoperabilità e comunicazione strutturata
La Danimarca ha puntato su un modello di interoperabilità orientato al cittadino. Il portale nazionale sundhed.dk non è solo un repository informativo, ma uno snodo operativo che connette cittadini, MMG, specialisti, ospedali e autorità sanitarie. Prenotazioni, referti, messaggistica sicura e piani di cura convivono in un’unica esperienza coerente. Questo ha ridotto drasticamente la frammentazione dei canali e reso naturale la collaborazione tra livelli assistenziali, soprattutto nella gestione delle patologie croniche.
In Francia, Mon Espace Santé ha introdotto un approccio più graduale ma molto chiaro sul piano strategico. Il dossier sanitario, la messaggistica certificata, l’agenda condivisa e il catalogo di servizi digitali sono pensati come componenti di un ecosistema unico. L’insegnamento chiave è che senza strumenti di comunicazione strutturati e riconosciuti a livello nazionale, la continuità resta fragile: il dato clinico da solo non basta se non è accompagnato da canali sicuri per il dialogo tra professionisti e con il paziente.
L’Estonia rappresenta il caso più radicale sul piano dell’infrastruttura digitale. L’identità digitale nazionale, l’e-prescription e l’uso sistematico di standard aperti hanno reso naturale la co-gestione tra medico, farmacia e cittadino. Qui il valore non sta nella sofisticazione delle singole applicazioni, ma nella semplicità dei processi: prescrivere, dispensare e monitorare sono atti integrati, con benefici evidenti in termini di sicurezza, aderenza e riduzione degli errori.
La Spagna offre un esempio interessante di federazione regionale. Il progetto Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) consente la consultazione dei dati clinici essenziali tra comunità autonome, supportando la mobilità dei cittadini e la continuità assistenziale. Sebbene il modello sia più complesso dal punto di vista istituzionale, mostra come standard condivisi possano abilitare cooperazione anche in sistemi decentralizzati.
Altri esempi, come il Regno Unito, mostrano luci e ombre: l’NHS ha investito massicciamente in piattaforme digitali, ma le difficoltà di standardizzazione dei workflow clinici e di adozione uniforme a livello locale evidenziano che la tecnologia senza governance e modelli operativi condivisi rischia di produrre risultati disomogenei.
L’opportunità italiana tra FSE 2.0, PNRR ed EHDS
Per l’Italia, queste esperienze rappresentano una finestra di opportunità senza precedenti. Con FSE 2.0, DM 77, COT, PNRR ed ora l’EHDS, il Paese dispone finalmente di un quadro normativo e finanziario allineato agli standard europei.
La sfida non è più creare nuovi contenitori di dati, ma trasformare il dato in processo, rendendo il Fascicolo Sanitario un’infrastruttura viva, alimentata da flussi strutturati, auditabili e orientati all’azione clinica. Se l’Italia saprà integrare interoperabilità, strumenti di comunicazione certificati, tracciabilità delle decisioni e modelli di collaborazione territorio–ospedale, potrà fare ciò che altri Paesi hanno fatto su scala minore: passare dalla sperimentazione alla produzione di valore sistemico, valorizzando il ruolo del medico di famiglia come regista del percorso di cura e trasformando la sanità digitale da adempimento tecnologico a leva di governo clinico, organizzativo ed economico.
Governance, incentivi e competenze per una regia efficace
Trasformare il Medico di Medicina Generale da “porta di accesso” a regista del percorso di cura non è un esercizio semantico, ma una riforma operativa che richiede scelte chiare su governance, incentivi, competenze e strumenti. Senza questi elementi, la collaborazione resta episodica e dipendente dalla buona volontà dei singoli professionisti, incapace di produrre valore sistemico.
Il primo fattore abilitante è l’allineamento tra responsabilità cliniche e modelli di remunerazione. La regia richiede tempo, coordinamento, presa in carico e monitoraggio longitudinale: attività oggi spesso non riconosciute o sottovalutate. Servizi come l’e-consult, la definizione di piani condivisi, il follow-up strutturato o la riconciliazione terapeutica devono essere trattati come prestazioni a tutti gli effetti, con livelli minimi di servizio, tempi di risposta e indicatori di qualità. In assenza di questo riconoscimento, la regia rischia di diventare lavoro sommerso e quindi non sostenibile.
I modelli di value-based care e di remunerazione per esito, già sperimentati in diversi contesti europei, indicano una direzione chiara: premiare continuità, appropriatezza e riduzione delle duplicazioni più che il volume delle prestazioni. Il secondo elemento è la costruzione di capacità operative attorno al MMG. Nessun regista può operare da solo. La regia funziona solo se supportata da un ecosistema organizzato: infermieri di famiglia e comunità, back office clinici, servizi di triage, Centrali Operative Territoriali e una integrazione reale con la farmacia dei servizi. Questo significa spostare il focus dalla figura individuale al team di cura, in cui il medico mantiene la responsabilità clinica ma delega attività esecutive e di monitoraggio, riducendo il carico cognitivo e amministrativo. Il terzo pilastro è l’adozione di strumenti digitali progettati per il processo, non per il documento. Le piattaforme devono offrire workflow condivisi, tracciabilità delle decisioni, gestione delle responsabilità e indicatori di avanzamento del percorso.
Un ulteriore fattore critico è la governance del dato e della sicurezza. Con l’entrata in applicazione di normative sempre più stringenti (dal GDPR alla NIS2 fino all’AI Act per i sistemi di intelligenza artificiale ad alto rischio) la fiducia diventa un prerequisito operativo. Audit trail, tracciamento degli accessi, gestione dei consensi, qualità del dato e governance degli algoritmi non sono adempimenti burocratici, ma condizioni per consentire la collaborazione tra attori diversi e per tutelare i professionisti nelle loro decisioni cliniche. Infine, serve una regia istituzionale che accompagni quella clinica. Regioni, ASL e aziende sanitarie devono passare da logiche di progetto a logiche di servizio, definendo standard minimi, responsabilità chiare e meccanismi di valutazione. Solo così la trasformazione digitale può diventare ripetibile, scalabile e misurabile.
Dal servizio di collaborazione alla regia clinica operativa
In sintesi, la trasformazione del Medico di Medicina Generale in regista del percorso di cura non si ottiene aggiungendo un’applicazione o moltiplicando i canali digitali. Si realizza progettando un servizio di collaborazione clinica, sostenuto da governance, incentivi, team, strumenti e sicurezza.
In questo scenario il ruolo del MMG evolve verso una funzione di regia clinica: non una gerarchia, ma la capacità di disegnare e governare i passaggi del percorso di cura. Significa chiarire obiettivi clinici e target di rischio, rendere esplicite le responsabilità tra medico di famiglia, specialista e servizi di supporto, e garantire che ogni episodio assistenziale produca “prossimi step” concreti e operativi. Lo specialista, in modo simmetrico, si sposta da erogatore di prestazioni puntuali a co-gestore di traiettorie cliniche: entra prima, anche tramite consulti asincroni o teleconsulti quando appropriato, e restituisce al territorio un piano terapeutico integrato, monitorabile e adattabile nel tempo, riducendo visite ripetitive e ritorni improduttivi.
