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Gli strumenti

Outcome based contracts e Social impact bond, un possibile modello per la Sanità

Gli outcome based contracts e Social impact bond sono strumenti di procurement che possono influire sulla sostenibilità del Servizio sanitario italiano e sulle sfide che il settore dovrà affrontare in futuro

07 Gen 2020
Gianluca Postiglione

Direttore generale So.Re.Sa. Regione Campania


Outcome Based Contracts e Social Impact Bonds sono elementi di novità nell’ambito del public procurement, che puntano a massimizzare i risultati rispetto ai contratti d’appalto consueti. In particolare, questi strumenti possono risultare utili per il futuro della Sanità italiana. Cerchiamo di capirci qualcosa di più, chiarendo che cosa sono e come funzionano.

Outcome based contracts, che cosa sono

I contratti basati sull’outcome appartengono alla “famiglia” dei PPP in quanto hanno come oggetto sostanziale un sinallagma non più basato sulla prestazione, ma piuttosto sul risultato (esito clinico, outcome, welfare sociale o socio-sanitario). In altre parole si tratta di contratti mediante i quali la Pubblica Amministrazione smette di comprare prodotti e prestazioni ed inizia a comprare “risultati” preventivamente condivisi tra le parti contraenti e puntualmente identificati e misurati attraverso indicatori di performance (KPI), e gli operatori economici smettono di assumere obbligazioni di mezzi ed iniziano ad assumere obbligazioni di risultato.

Semplificando possiamo affermare che l’oggetto dei contratti OBC è il trasferimento di rischio operativo: ovvero il rischio di raggiungere i KPI contrattualmente convenuti con l’amministrazione che viene interamente trasferito all’operatore economico. Da qui discende l’appartenenza degli OBC alla famiglia delle concessioni piuttosto che a quella degli appalti. D’altro canto la collocazione dell’istituto nella Parte III del Codice dedicata alle concessioni non lascia spazio a dubbi di sorta. Il comma 8 dell’art. 180 disegna i contorni del contratto.

Ma c’è di più: se all’oggetto del contratto OBC (ovvero il raggiungimento di determinati KPI) aggiungiamo una ulteriore premialità, una quota di prezzo aggiuntivo, collegata alla produzione di un “outcome” inteso quale beneficio di carattere generale, con effetti economici che determinano economie e benefici non solo sull’amministrazione concedente, ma su una collettività di cittadini/contribuenti, e se riusciamo a cristallizzare questo maggior valore prodotto sotto indicatori chiari e facilmente comprensibili e misurabili, ecco che si configura l’impianto concettuale e giuridico del SIB (Social Impact Bond).

Il funzionamento

Il meccanismo giuridico e finanziario è semplice: si tratta di una triangolazione tra l’amministrazione concedente, l’operatore economico che assume le obbligazioni di risultato (KPI) e un soggetto terzo che finanzia in tutto o in parte l’operatore economico. L’amministrazione concedente mette a disposizione un corrispettivo legato all’esito (KPI) promesso dall’operatore ed un incentivo legato alla produzione dell’outcome, una sorta di “scommessa” che operatore economico e finanziatore fanno con l’amministrazione concedente. L’amministrazione concedente è garantita in quanto pagherà sia il corrispettivo che l’outcome solo al raggiungimento del risultato e nella misura prestabilita; tuttavia il finanziatore (che ha assunto il rischio finanziando l’operatore) avrà il massimo interesse e metterà in campo tutte le azioni, preventive e di monitoraggio affinché l’operatore economico raggiunga sia l’esito che l’outcome, al fine di garantirsi il recupero dell’investimento ed il rendimento atteso. Ebbene questa ultima circostanza è il vero elemento di novità rispetto al modello tradizionale di procurement (progettazione, affidamento, esecuzione) in quanto aggiunge una leva per la massimizzazione di risultati concreti che la PA non ha nell’appalto tradizionale.

In sintesi gli elementi di vantaggio per la PA che si cimenti con OBC e SIB sono essenzialmente riconducibili: ad una allocazione ottimale delle risorse finanziarie (si pagano solo i risultati ottenuti) e ad un interesse rafforzato (Operatore Economico + Finanziatore) ad ottenere il massimo del risultato possibile al fine di massimizzare gli incentivi. Basti pensare che il finanziatore del SIB ha il potere di sostituire l’operatore economico che non performi in maniera adeguata. In altre parole la scommessa è che dove la PA non riesce ad arrivare con gli strumenti tradizionali vale la pena sperimentare con OCB e SIB.

L’applicazione in Sanità

Da una recente overview di SDA Bocconi emerge che nel periodo 2014-2019 sono stati lanciati a livello internazionale 137 OBC/SIB, per circa la metà negli USA, l’Europa si attesta al 22%. I settori maggiormente sperimentati sono il sussidio alla ricerca di prima occupazione, l’assistenza ai senza tetto e l’assistenza sociale alle famiglie a basso reddito. Il settore Health rappresenta oggi una piccola porzione del totale, con progetti della durata media di 4,5 anni, investimenti medi per 5,3 milioni, ed IRR medio dell’8%. In Italia gli unici esperimenti si registrano nel facility management urbano. Va tuttavia evidenziato che con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 18 dicembre 2018 è stato istituito il Fondo di Innovazione Sociale, che ha stanziato 21,25 milioni di euro per i comuni capoluogo e città metropolitane, per la selezione di progetti sperimentali di innovazione sociale nell’ambito di un Programma triennale, finalizzato a rafforzare la capacità delle pubbliche amministrazioni di promuovere nuovi modelli e approcci per la soddisfazione di bisogni sociali, con il coinvolgimento di attori del settore privato in tre settori di intervento:

  • inclusione sociale,
  • lotta alla dispersione scolastica,
  • animazione culturale.

Inoltre l’ultima revisione del codice dei contratti ha previsto, al comma 17 bis dell’art. 183 la possibilità per investitori istituzionali e banche di sviluppo di presentare proposte ad iniziativa privata. A questo punto pare che gli ingredienti per sperimentare gli OBC/SIB in Sanità ci siano davvero tutti. La premessa è la presa d’atto che la sostenibilità del sistema sanitario italiano nella attuale versione universalistica possa essere garantita nel futuro solo a condizione di modificare il paradigma tradizionale dell’acquisto. All’appalto di prodotti e servizi sulla base di fabbisogni predeterminati aggregati su base territoriale o aziendale va sostituita una concessione che trasferisca rischi ed investimenti dal pubblico al privato, spalmando la spesa sul conto economico (opex) in un periodo abbastanza lungo da consentire rientro degli investimenti e remunerazione del capitale investito al privato, e, soprattutto, pagando solo per i benefici, gli esiti clinici e di salute rilevati sul singolo paziente e sugli outcome sociali, macroeconomici e di welfare collettivo effettivamente conseguiti.

Lo scenario futuro

A ben vedere un siffatto modello di procurement è perfettamente compatibile con il modello della Value Based Healthcare, del guru Michael Porter, cui il Ministero della Salute ha pubblicamente dichiarato di ispirarsi per la costruzione di un modello sanitario finanziariamente sostenibile, moderno ed inclusivo.

  • Approccio multidisciplinare e paziente-centrico alle cure;
  • Identificazione di gruppi omogenei di pazienti sui quali impostare modelli di presa in carico innovativi e modelli di finanziamento complessivi per il percorso di cura;
  • Focus centrale sugli esiti rilevanti per i pazienti;
  • Integrazione tra i diversi livelli di assistenza e sviluppo di centri ad alta concentrazione delle specialità;
  • Piattaforme informatiche integrate e facilmente fruibili che restituiscano informazioni di esito, di aderenza terapeutica e di costo.

Gli aspetti davvero rilevanti per la fusione tra i nuovi strumenti di OBC/SIB ed il modello VBH passano per la centralità del paziente, che deve diventare unità di misura primaria della spesa sanitaria, ma utilizzando un driver differente dall’attuale DRG, che remunera la prestazione della struttura pubblica e non l’esito diagnostico. La nuova unità di misura deve essere invece misurabile e remunerabile in esiti ed outcome. La spesa sanitaria va spalmata come remunerazione nel tempo di prestazioni che apportano livelli crescenti di salute e di welfare sociale che durino il più a lungo possibile. L’attuale sistema privilegia e finanzia la cura della patologia acuta e dunque compra prestazioni.

Questo sistema non è sostenibile nel tempo in quanto i trend demografici e le aspettative di vita restituiscono un paese con una popolazione di over 65 con patologie croniche multiple ed aspettativa di vita media di 20 anni, il sistema del futuro dovrà acquistare la maggior durata possibile dello stato di buona salute per ciascun singolo cittadino per continuare a dare a tutti una sanità gratuita. Un obiettivo del genere appare raggiungibile unicamente con un cambio radicale di visione del procurement pubblico e con la sperimentazione massiva in sanità di strumenti contrattuali moderni e flessibili: gli OCB ed i SIB sembrano adeguati a questa sfida tanto ambiziosa quanto necessaria per il nostro amato Servizio Sanitario Nazionale.

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