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sanità digitale

Dalla telemedicina alla medicina digitale: il passo da fare in Italia

Uscire dalla sperimentazione della telemedicina e andare verso un paradigma che ne faccia il perno di una riorganizzazione complessiva dei servizi sul territorio. I problemi da affrontare e alcuni elementi tratti da studi internazionali che possono fungere da fondamenti per una via italiana alla medicina digitale

11 Feb 2019

Mauro Caliani

Direttore U.O.C. Pianificazione innovazione tecnologica e sviluppo reti abilitanti, Azienda Usl Toscana Sud Est

Francesco Gabbrielli

Direttore del Centro Nazionale per la Telemedicina e le Nuove Tecnologie Assistenziali, Istituto Superiore di Sanità


L’Italia deve definire un modello di sviluppo della telemedicina che tenga conto delle peculiarità del nostro territorio, delle autonomie regionali, delle esigenze locali della popolazione, ma che si basi sulle evidenze scientifiche.

Una panoramica sui problemi da affrontare e sui nuovi scenari e nuovi possibili paradigmi per affrontare un’evoluzione delle pratiche clinico-assistenziali che potremmo chiamare di “medicina digitale”.

E’ ormai giunto il tempo, infatti, di uscire dall’epoca delle sperimentazioni di telemedicina e a livello nazionale si discute su quali siano le cause che maggiormente si oppongono alla trasformazione.

In tali discussioni spesso vengono indicati gli effetti negativi sullo sviluppo dovuti alla mancanza di sistemi di remunerazione specifici, all’assenza di definizioni di standard oppure ai problemi medico-legali relativi alle prestazioni specialistiche effettuate da remoto, ovvero lontano dalla sede legalmente riconosciuta come luogo di lavoro dei sanitari. Il rilievo dato negli anni passati a questo tipo di problematiche però sta progressivamente svanendo, superato di fatto dall’emergere di nuove possibilità operative e organizzative nate dall’esperienza maturata nei tentativi di risolvere o aggirare i numerosi ostacoli e vincoli normativi, procedurali, burocratici, gestionali e anche finanziari in cui sono incorsi quei tanti progetti passati che non sono andati a buon fine. Tutto ciò insieme al superamento degli stereotipi riguardanti la telemedicina che hanno condizionato in passato i processi decisionali del management aziendale.

Telemedicina, i problemi di equità delle cure

Si affacciano visioni nuove derivanti essenzialmente da nuove necessità di organizzazione dei servizi tra ospedale e territorio. Infatti, gli ospedali sono sempre più organizzati in reti collaborative e i servizi territoriali sempre più tendono a spostare il loro ambito di azione verso il domicilio del paziente.

Allo stesso tempo, la deospedalizzazione dei trattamenti, basata sul concetto che la mininvasività dell’intervento specialistico consente di concentrare in un tempo limitato tutta la fase acuta che necessita di un setting ospedaliero, prevede la successiva presa in carico del paziente da parte dei servizi territoriali, in post-acuzie e/o cronicità.

Ciò porta ad affrontare due problemi di equità nella qualità delle cure disponibili in luoghi diversi:

  • Per la rete ospedaliera: i nuovi sistemi collaborativi a rete tra presidi ospedalieri determinano la necessità di mettere le conoscenze e le professionalità specifiche a disposizione dell’intera rete ospedaliera;
  • Per i territori disagiati: si tratta di rendere possibile l’accesso a distanza a una o più prestazioni specialistiche per la gestione clinica del follow-up post-acuzie o post-complicanza oppure nella quotidiana gestione della cronicità, senza che il paziente sia costretto a spostarsi anche per lunghi tratti.

Risolvere e affrontare questi due problemi significa da un lato portare a compimento l’aggiornamento dell’organizzazione sanitaria e della distribuzione dei servizi sul territorio, rispetto alle esigenze moderne, secondo un modello di continuità Ospedale-Territorio a vantaggio dei pazienti sia in qualità che in accessibilità delle cure, dall’altro ottenere quei risparmi sugli sprechi che sono attesi dalla telemedicina in base ai risultati di molti studi, senza dover rinunciare alla qualità e all’universalità dei servizi.

Nuovi paradigmi di medicina digitale

In questo scenario appare logico e verosimile che l’attribuzione di uno specifico DRG (Diagnosis-Related Group o Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) ad una certa prestazione di telemedicina possa verosimilmente perdere il suo significato attuale.

Infatti, se la telemedicina prosegue a trasformarsi da modalità specifica, digitale, per effettuare tradizionali prestazioni, a un corpo definito di nuove prestazioni sanitarie inserite nella comune pratica quotidiana, i DRG esistenti potrebbero non riuscire più a rappresentare tali processi. Questo apre nuovi scenari e nuovi possibili paradigmi per affrontare un’evoluzione delle pratiche clinico-assistenziali che potremmo chiamare di medicina digitale.

In una simile prospettiva assume una particolare utilità lo studio e la proposta di una buona pratica da utilizzare per ipotizzare, disegnare, progettare e dispiegare un progetto di medicina digitale, facendo tesoro di quanto abbiamo imparato dalla grande quantità di sperimentazioni degli ultimi 20 anni, nonché dalle esperienze provenienti da scenari militari o da esperienze di cooperazione con i Paesi in via di sviluppo.

Ci sono a ben vedere dei concetti già chiari e condivisi dalla comunità tecnico-scientifica:

  • il problema di base da affrontare per realizzare tali nuovi servizi non è tanto tecnologico ma di organizzazione di processi condivisi con gli operatori. Ne consegue che un’accurata analisi dei processi risulta essenziale per inquadrare le soluzioni adeguate e impostare il progetto sulla via corretta;
  • la realizzazione di servizi effettivi, non sperimentali ma stabili, diffusi, e caratterizzati dall’interazione collaborativa a rete tra strutture sanitarie, tra professionisti e pazienti (e/o loro care-giver), necessita di un’infrastruttura di interoperabilità e di scambio dati, sicura, stabile ed efficace. Essa deve essere coerente su tutto il territorio nazionale e capace di permettere l’accesso ai dati clinici di una persona da qualsiasi piattaforma e nel pieno rispetto del nuovo GDPR privacy. Nella pratica i dati dei pazienti provengono da vari strumenti specifici quali cartelle cliniche digitali o portali per i cittadini, ma vengono generate sempre più anche da sistemi che sono fuori dal SSN. Ecco quindi la necessità di un’infrastruttura di interoperabilità condivisa che permetta di avere sempre accesso ai dati clinici. Questo è l’uso auspicabile del Fascicolo Sanitario Elettronico, piuttosto che essere relegato al ruolo improbabile di strumento di visualizzazione di una storia clinica, per il cittadino e il professionista.

Riguardo alle buone pratiche di realizzazione di servizi di telemedicina, ci sono in letteratura internazionale studi dedicati alla loro analisi che arrivano a proporre dei modelli di approccio alla progettazione, ma sono circoscritti alle esigenze di attività specialistiche e alle esperienze locali. Inoltre, esse provengono da nazioni con sistemi sanitari principalmente o esclusivamente privati, ovvero totalmente o quasi differenti dal nostro sistema sanitario pubblico.

Un modello italiano di sviluppo della telemedicina

Lo studio scientifico ha indicato alcuni elementi di base che per loro rilevanza possono essere additati quali fondamenti del modello di progettazione che appare più promettente per la realizzazione dei servizi di telemedicina italiani:

  • I servizi di telemedicina devono essere mantenuti coerenti tra loro benché calibrati sulle esigenze di ogni territorio.
  • In telemedicina il lavoro è interdisciplinare, ma necessita anche di competenze aggiuntive.
  • L’erogazione di servizi di telemedicina necessita di “centri servizi” e centri operativi sanitari.
  • I sistemi di telemedicina tendono a riorganizzare le attività attorno a percorsi di cura.

Chiaramente lo scopo pratico nell’immediato dei servizi di telemedicina è quello di curare aumentando l’appropriatezza e la sicurezza, ma anche l’accessibilità, l’equità e la rapidità, delle procedure di diagnosi e cura. Si può anche migliorare continuità e aderenza al trattamento, indipendentemente dal luogo in cui i pazienti si trovano.

Occorre essere consapevoli che si tratta di cambiamenti, anche radicali, nelle procedure mediche e nei processi organizzativi, che se non gestiti correttamente possono generare insufficienze dei servizi, invece che progressi. In altre termini, le soluzioni che potranno essere sviluppate devono essere praticabili sul piano organizzativo ed economico, ma prima ancora devono essere valide sul piano clinico. È la risoluzione del problema del malato che conferisce senso a tutto il resto e il medico resta comunque il primo titolare di tale responsabilità.

Posti tutti i suddetti concetti e fondamenti a base di una piattaforma di medicina digitale, possiamo pensare a questa divisa in due macro-componenti e una infrastruttura di interoperabilità in affiancamento, come in figura.

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Orizzontalmente possiamo pensare a una layer di gestione della documentazione elettronica e con un ruolo nella gestione organizzativa. Quel layer cioè dove si sviluppa la vera e propria refertazione, e che trova i dati, le immagini, i video, l’interazione remota e altri contributi in piattaforme specialistiche, verticali per problematica.

I componenti verticali si possono raggruppare in quattro macro-categorie:

  1. Dati biologici remoti da elettromedicali: questa categoria riguarda strumenti elettromedicali utilizzati nell’ambulatorio remoto (rispetto al medico refertatore) da un operatore, medico o infermiere, che si trovano fisicamente col paziente. E’ la tipologia più comune, ma che sta facendo passi avanti da gigante rispetto alle possibilità di indagine, integrando anche ICT e robotica;
  2. Dati biologici remoti da strumenti di auto misurazione: la prima applicazione di Telemedicina con valigette date in uso ai pazienti per la rilevazione di alcuni parametri vitali standard quali pressione, saturimetria, peso, etc. sono state realizzate già alla fine degli anni ’90 e da allora poco è cambiato se non la naturale evoluzione degli elettromedicali e una tendenza alla concentrazione volta più alla facilità d’uso da parte del paziente che non a raccogliere altri dati diagnostici. Negli ultimi anni però sta crescendo sempre più una rivoluzione spontanea: la diffusione in numero sempre crescente di orologi e braccialetti che rilevano stili di vita e abitudini calcolando anche dati biometrici. Questo tipo di tecnologia di certo non può essere certificata medicale, ma non per questo può essere ignorata all’interno di una visione olistica del paziente, soprattutto per fare prevenzione attiva o nella gestione della cronicità. Non è tanto il dato biometrico che interessa e che può essere raccolto con i soliti strumenti certificati medicali, ma i trend o, ancora di più, le corrette abitudini di vita legate alle patologie croniche in essere o potenzialmente insorgenti. Sulla raccolta di questa enorme mole di dati provenienti da questi strumenti di misurazione personali, è aperto un dibattito molto acceso sull’utilità o meno del supporto delle maggiori piattaforme di raccolta hub dei dati sanitari che troviamo in ogni smartphone (al quale generalmente sono collegati questi dispositivi) oppure se intercettare direttamente con piattaforme dedicate l’enorme patrimonio informativo.
  3. Videoconferenza non diagnostica: sicuramente rappresenta un valido supporto alla comunicazione in molti casi d’interazione tra operatori e/o pazienti, ma senza dubbio una semplice videoconferenza non può essere una modalità diagnostica con la quale, ad esempio, svolgere una parte dell’esame obiettivo. Risulta tuttavia fondamentale per la parte di anamnesi o per un’interazione tra professionisti in percorsi di emergenza urgenza ad esempio. La comunicazione visiva è difatti rassicurante per il paziente e utile per lo specialista che deve far vedere al consulente situazioni cliniche particolari.

Tuttavia, bisogna porre estrema attenzione al labile confine che si incontra a questo punto con la categoria che segue.

  1. Videoconferenza diagnostica: quando la visione di una caratteristica fisica del paziente può essere comunque influenzata dal mezzo di trasmissione dell’immagine e quella caratteristica impatta nella diagnosi dello specialista che si trova a distanza, allora si apre il fronte della certificazione medicale anche dello strumento di videoconferenza.

Infine, da un punto di vista prettamente tecnologico, una volta disegnati i nuovi processi di medicina digitale si pone il problema di metterli a regime, in maniera rapida e soprattutto pervasiva ed efficace. Per far questo possono venire in aiuto due metodologie ingegneristiche che supportino il team di lavoro attorno al progetto.

In particolare si possono usare metodologie di:

  1. Process Mining, in modo da individuare, attraverso l’analisi ingegneristica dei log di software e macchinari biomedicali nonché di survey in particolari punti del percorso, colli di bottiglia o deviazione dal percorso ideale disegnato e ridurre così il tempo di progetto dedicato al miglioramento degli outcomes desiderati fino al risultato considerato ottimale;
  2. Change Management, in modo da aiutare i professionisti interessati ai nuovi percorsi nel raggiungere un uso ottimale e quotidiano delle nuove metodologie aiutando ognuno di loro, in maniera quasi personalizzata, a rientrare nella propria zona di comfort ottenendo così il vero cambiamento del lavoro quotidiano.

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