Video Game Therapy e disturbi psichiatrici gravi: il modello dei tre stati

È negli stati di coscienza, più che nei contenuti del gioco, che la Video Game Therapy individua il proprio possibile valore clinico nei disturbi psichiatrici gravi. Il modello mette al centro il passaggio tra assorbimento, flow e rappresentazione, insieme al corpo, alla relazione terapeutica e alle necessarie cautele.

Video Game Therapy nei disturbi psichiatrici gravi: il terzo elemento

La Video Game Therapy® (VGT®; Bocci et al., 2024; Toniolo e Bocci, 2026) non impiega il videogioco come serious game, ossia come veicolo di un contenuto terapeutico preesistente. Impiega il videogioco commerciale perché questo non insegna qualcosa: fa accadere qualcosa. Non è un contenitore di contenuti terapeutici, ma un generatore di esperienza; e l’esperienza che genera non è cognitiva, bensì semantica — vissuti, immagini e significati che si presentano prima di essere pensati.

Questa proprietà assume un rilievo particolare nella cura dei disturbi psichiatrici gravi, nei quali l’accesso alla parola è spesso compromesso: alessitimia, sintomi negativi, ritiro sociale, dissociazione e vergogna riducono l’efficacia degli interventi che presuppongono un paziente già in grado di nominare i propri stati. In questi contesti la VGT® non si propone come alternativa ai trattamenti farmacologici, psicoterapeutici e riabilitativi, ma come intervento complementare, da inserire nel progetto terapeutico condiviso dall’équipe curante.

In questo senso si propone la nozione di terzo elemento: un terzo che terapeuta e paziente osservano e abitano insieme, e che modifica la geometria della relazione terapeutica. Il terzo elemento non media contenuti, modula stati. Il valore terapeutico del gaming non risiede in ciò che il gioco contiene, ma negli stati di coscienza che rende accessibili e nel passaggio fra di essi. Non è un singolo stato a curare: è il movimento fra gli stati.

I tre stati di coscienza nella Video Game Therapy

Stato ricettivo-ipnoide: il giocatore che si ascolta. Corrisponde all’absorption descritta da Tellegen e Atkinson (1974) — coinvolgimento totale, distorsione della percezione temporale, modificazione dei confini del sé — che Dietrich (2003) interpreta come ipofrontalità transitoria, ovvero come riduzione selettiva delle funzioni prefrontali di autovalutazione. Allentato il primato del controllo cognitivo, emerge ciò che esso abitualmente copre: emozioni non filtrate, immagini, intuizioni. Il paziente non pensa a sé, si sente: è l’area transizionale descritta da Winnicott (1971).

L’assorbimento senza ritorno, tuttavia, diviene fuga; per questo lo stato ricettivo è il più rischioso, e lo è in misura maggiore nei pazienti con vulnerabilità dissociativa o con confini dell’Io fragili.

Il flow tra agency e prestazione

È caratterizzato da una sfida calibrata sulle abilità, da obiettivi chiari e da un feedback immediato (Csikszentmihalyi, 1990). In questo stato si ripristina l’agency: il soggetto non riceve l’esperienza, la produce. Il pensiero opera in piena efficienza, mentre il giudice interno risulta spento. In assenza di ricettività, però, il flow degenera in prestazione.

Lo stato rappresentativo e il doppio registro gamer-avatar

Si fonda sul doppio registro gamer-avatar: il soggetto è simultaneamente qui, corpo seduto, e là, corpo agito. Slater (2009) ha mostrato come la plausibility illusion produca risposte emotive autentiche anche in ambienti riconosciuti come artificiali; la simulazione incarnata di Gallese (2005) spiega perché l’avatar operi come un corpo da simulare più che come un simbolo da interpretare.

In questo stato si realizza il transito dal simbolico al semantico: scegliendo personaggio e strategia, il paziente deposita materiale proiettivo senza averlo deliberato — materiale che, a differenza di quello raccolto con un test, viene agito e si modifica nel corso dell’azione. Il rischio specifico è l’intellettualizzazione.

Self compassion e mobilità tra gli stati nella Video Game Therapy

I tre rischi delineano una simmetria clinicamente rilevante: l’assorbimento senza agency configura la dissociazione; l’agency senza ricettività, l’ipercontrollo prestazionale; la rappresentazione senza corpo, l’intellettualizzazione. L’obiettivo clinico non è dunque il raggiungimento di uno stato privilegiato, ma la mobilità fra gli stati.

In questa cornice si colloca la self compassion. Neff (2003) la articola in tre componenti — self-kindness, common humanity e mindfulness — mentre Gilbert (2009, 2014) la riconduce ai sistemi di regolazione affettiva, nei quali la sofferenza deriva dal dominio cronico dei sistemi di minaccia e di spinta (drive) sul sistema calmante. È una prospettiva di particolare interesse per la psichiatria dei disturbi gravi, in cui vergogna e autocritica sono pervasive e la compassione è stata esplorata come bersaglio terapeutico anche nelle psicosi (Braehler et al., 2013).

La corrispondenza con i tre stati è più che analogica. La mindfulness rende praticabile lo stato ricettivo senza che questo si trasformi in fuga; la self-kindness è ciò che il flow rende esperibile, poiché, a giudizio attenuato, l’errore diviene informazione anziché condanna; la common humanity è ciò che lo stato rappresentativo consente, poiché vedersi in un altro corpo è la via più breve per scoprire che la propria sofferenza non è un’eccezione.

La self compassion non è quindi un contenuto da insegnare, ma uno stato integrato che emerge quando nessuno dei tre stati colonizza gli altri.

Il corpo nella Video Game Therapy: regolazione e interocezione

Regolazione autonomica. Porges (2011) ha messo in relazione sicurezza percepita, tono vagale e disponibilità relazionale; Kirby, Doty, Petrocchi e Gilbert (2017) hanno documentato il ruolo della variabilità della frequenza cardiaca come indicatore e come bersaglio dei training basati sulla compassione. Lo stato di coscienza non è un fatto mentale con ricadute sul corpo: è già, in sé, uno stato del corpo.

Il ciclo attivazione-recupero

Il gaming produce cicli rapidi di attivazione intensa e di risoluzione: il boss fight aumenta la frequenza cardiaca e sospende il respiro, la sua conclusione consente il rilascio. Ripetuta in un contesto clinicamente presidiato, questa sequenza costituisce un allenamento alla flessibilità autonomica: il sistema nervoso apprende che un’attivazione elevata non coincide con il pericolo. Per molti pazienti con disturbi d’ansia o esiti traumatici, ciò rappresenta già un’esperienza correttiva.

Interocezione e Respiratory Game Modulation

Gli stati si riconoscono dal corpo prima che dalla mente: il paziente può non sapere di trovarsi in ipercontrollo, ma la sua apnea lo segnala. Da questa osservazione nasce il modulo Respiratory Game Modulation (RGM), sviluppato con Marcello Sarini, che utilizza il respiro durante il gameplay come strumento di osservazione, co-regolazione e modulazione, senza interrompere l’immersione. Nei pazienti con vulnerabilità dissociativa l’ancoraggio respiratorio offre inoltre un punto di ritorno quando lo stato ricettivo tende a trasformarsi in fuga.

La critica più seria rivolta al digitale è la disincarnazione; fare del corpo l’ancoraggio del lavoro clinico consente di rovesciarla: nella VGT® il corpo non è ciò che resta fuori dallo schermo, ma ciò che consente allo schermo di diventare terapeutico.

Il flow nella VGT e il funzionamento psicosociale

Il flow svolge una funzione di cerniera fra stato ricettivo e stato rappresentativo per una ragione neurofunzionale: la sua ipofrontalità è selettiva. Si attenuano i circuiti dell’autovalutazione critica, mentre restano operativi quelli del controllo esecutivo: si spegne il sé che giudica e resta acceso il sé che agisce. Nello stato ricettivo l’agency è bassa, in quello rappresentativo è mediata; soltanto nel flow il soggetto fa, a giudizio attenuato. Il flow riceve dallo stato ricettivo l’assorbimento e lo restituisce allo stato rappresentativo trasformato in azione: la sequenza sentire → agire → vedersi costituisce la struttura della seduta.

Le soft skill — che nei servizi psichiatrici coincidono in larga parte con le abilità di funzionamento psicosociale su cui interviene la riabilitazione — resistono all’insegnamento frontale: si apprendono agendole, e il flow è lo stato in cui l’azione è possibile senza giudizio anticipatorio. Nel gioco esse sono direttamente osservabili: decision making in condizioni di incertezza; tolleranza alla frustrazione, con il retry che trasforma il fallimento in informazione; flessibilità cognitiva; autoregolazione sotto pressione; cooperazione e leadership distribuita; gestione delle risorse; assunzione di responsabilità nei titoli che prevedono scelte irreversibili.

Due leve cliniche sono indispensabili. La prima è la calibrazione della difficoltà, variabile clinica a pieno titolo: nei pazienti gravi una sfida eccessiva riattiva il sistema di minaccia, mentre una sfida insufficiente non genera coinvolgimento. La seconda è il debriefing, inteso come passaggio deliberato dal flow allo stato rappresentativo — che cosa hai deciso in quel momento? dove l’hai sentito nel corpo? La competenza si radica perché è stata agita là dove il giudice interno non ha potuto bloccarla, e diviene disponibile perché successivamente nominata.

Coscienza digitale e umanesimo tecnologico nella Video Game Therapy

Perché investire su questo mezzo, quando la clinica dispone già di immaginazione guidata, ipnosi, mindfulness, EMDR e arti terapie? Si propongono cinque argomenti, in ordine crescente di rilevanza.

L’aggancio clinico

Adolescenti e giovani adulti in ritiro sociale, pazienti alessitimici, funzionamenti autistici, ma anche pazienti con sintomi negativi o con scarsa adesione alle cure: per molti di loro il videogioco è l’unica porta che accettano di lasciare socchiusa. Un intervento che il paziente non accetta ha efficacia pari a zero; nei servizi psichiatrici, dove l’ingaggio è spesso il primo obiettivo clinico, questo argomento acquista un peso specifico.

L’autopoiesi del materiale

Nell’immaginazione guidata la scena è proposta dal terapeuta; nella VGT® è il paziente a scegliere personaggio, rischio, alleanze e tradimenti: il materiale proiettivo non è suggerito, ma generato.

L’osservabilità del comportamento

Tra le tecniche a valenza proiettiva, è l’unica a lasciare una traccia comportamentale continua — come il paziente gestisce le risorse, che cosa fa quando perde, quanto esita prima di una scelta irreversibile. Si tratta di dati, non di impressioni, misurabili anche con strumenti dedicati (Brockmyer et al., 2009) e utilizzabili, nel lavoro d’équipe, come base condivisa per la valutazione del decorso.

La riduzione della vergogna

Chi prova vergogna non può ricevere cura, perché ogni sguardo è vissuto come giudizio. Il terzo elemento sposta lo sguardo: non ci si guarda, si guarda insieme qualcos’altro — lo stesso principio per cui i discorsi difficili si affrontano camminando affiancati. Nei pazienti gravi, spesso esposti allo stigma e all’autostigmatizzazione, questa funzione assume un valore peculiare.

L’umanesimo tecnologico

La questione non è se la tecnologia sia buona o cattiva, ma chi resta soggetto. Il digitale disperde quando il soggetto non sa in quale stato si trova; soggettiva quando lo sa riconoscere e governare. Si propone di chiamare coscienza digitale questa competenza, di natura psicologica e non tecnica, che non si acquisisce per astinenza: lo stesso strumento che nell’uso solitario produce dipendenza, nell’uso clinicamente presidiato produce alfabetizzazione agli stati. La differenza non risiede nel medium, ma nel terzo che nomina.

Video Game Therapy e psicopatologia grave: indicazioni e cautele

Quanto segue descrive direzioni di lavoro, non protocolli validati: la letteratura sull’impiego terapeutico dei videogiochi è promettente ma giovane (Granic, Lobel ed Engels, 2014; Colder Carras et al., 2018), e le evidenze disponibili sulle popolazioni psichiatriche gravi riguardano per lo più ambienti digitali costruiti ad hoc anziché videogiochi commerciali. Le indicazioni che seguono vanno quindi intese come ipotesi cliniche coerenti con il modello, da sottoporre a verifica empirica.

Disturbi dello spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici

È richiesta la massima cautela sullo stato rappresentativo, poiché in questi pazienti il confine sé/non-sé è labile, e una cautela analoga sullo stato ricettivo, per il rischio di perdere l’ancoraggio alla realtà condivisa. Nelle fasi di stabilizzazione l’asse privilegiato è il flow, con titoli a regole esplicite, basso carico narrativo e scarsa ambiguità percettiva; rispetto ai sintomi negativi, il flow può operare come attivazione comportamentale a bassa soglia.

Il lavoro con rappresentazioni digitali non è tuttavia precluso: la AVATAR therapy ha mostrato che il dialogo con una rappresentazione digitale della voce persecutoria, interamente controllata dal terapeuta, può ridurre nel breve termine la gravità delle allucinazioni uditive (Craig et al., 2018), e il trial gameChange ha documentato una riduzione dell’evitamento e del distress mediante realtà virtuale immersiva, con benefici maggiori nei pazienti più gravi (Freeman et al., 2022).

Entrambe le evidenze riguardano ambienti progettati a scopo terapeutico e fortemente strutturati: non validano l’uso di titoli commerciali, ma indicano che il registro rappresentativo è accessibile anche in quest’area, purché introdotto gradualmente e in una cornice rigorosamente definita.

Disturbi gravi dell’umore

Nella depressione il flow opera come attivazione comportamentale a soglia bassissima, che non richiede una motivazione preliminare ma la produce. Nei disturbi bipolari, coerentemente con il modello, la calibrazione dell’attivazione diventa la variabile prioritaria, in particolare nelle fasi di elevazione del tono dell’umore.

Trauma complesso, PTSD e disturbi dissociativi

Il registro rappresentativo consente di utilizzare l’avatar come distanza protettiva, in una logica di doppia attenzione affine a quella dell’EMDR; si veda il filone di ricerca sui compiti visuospaziali e sulle memorie intrusive (Holmes et al., 2009; James et al., 2015). Poiché l’assorbimento senza agency coincide con la dissociazione (§3), lo stato ricettivo va dosato con particolare attenzione e ancorato sistematicamente al corpo (§4).

Disturbi gravi di personalità

Nelle forme caratterizzate da disregolazione emotiva, i principali punti d’appoggio sono il ciclo attivazione-recupero (§4), la tolleranza alla frustrazione allenata nel flow (§5) e la riduzione della vergogna resa possibile dal terzo elemento (§6).

Disturbi della nutrizione e discontrollo degli impulsi

Si fa riferimento all’esperienza del progetto PlayMancer, che ha integrato gioco, biofeedback e regolazione emotiva (Fernández-Aranda et al., 2012).

Dipendenze e doppia diagnosi

Non si somministra l’oggetto della dipendenza, ma se ne trasforma la modalità d’uso: da solitaria e compulsiva a presidiata e nominata. Nei quadri di doppia diagnosi ciò presuppone una valutazione preliminare del rapporto del paziente con il gaming.

Disturbi d’ansia e disturbo di panico

L’asse privilegiato è il flow, come esposizione graduata a un’attivazione elevata all’interno di una cornice di controllo verificabile.

ADHD, disturbi dello spettro autistico e alessitimia

Il gioco offre sostenibilità attentiva in condizioni di alto reward, transito deliberato fra stati e un vocabolario esterno per stati interni.

Tabella 1. Sintesi delle direzioni di lavoro per area clinica

Le indicazioni riportate sono ipotesi di lavoro e non protocolli validati.

Condizioni non negoziabili per l’uso clinico

Tre condizioni sono irrinunciabili. La prima è l’indicazione, da formulare all’interno del progetto terapeutico individuale, in accordo con l’équipe curante e in integrazione con il trattamento farmacologico e riabilitativo, valutando la fase di malattia, la vulnerabilità dissociativa e il rapporto preesistente del paziente con il gioco; le fasi di scompenso acuto costituiscono, di norma, una controindicazione.

La seconda è la scelta del titolo come atto clinico, che ne consideri contenuti, carico percettivo, grado di ambiguità e possibilità di interruzione.

La terza è la presenza del terapeuta, che monitora i segnali di allarme — derealizzazione, perdita di contatto, interpretazioni autoriferite dei contenuti del gioco, escalation dell’attivazione — e, quando compaiono, riporta il paziente al corpo e alla relazione. Senza il terzo che nomina, il gioco resta gioco.

Analogico e digitale nel modello della Video Game Therapy

Se il principio attivo sono gli stati, il digitale non gode di alcun privilegio ontologico: possiede proprietà specifiche, non una superiorità.

L’analogico possiede l’irreversibilità: nel digitale esiste il retry, nell’analogico no. Ne derivano due apprendimenti complementari: il primo insegna che l’errore è informazione, il secondo che le scelte lasciano conseguenze. L’analogico possiede inoltre la resistenza della materia, il tempo non comprimibile e la presenza fisica dell’altro, che costituisce la forma più antica di co-regolazione. Il digitale eccelle invece per sicurezza, ripetibilità, modulazione fine dell’attivazione e osservabilità.

Ne discende una sequenza operativa: un’apertura analogica che porta nel corpo; un’immersione digitale che apre lo stato ricettivo e successivamente il flow; una restituzione analogica — disegno, scrittura, movimento — che consolida il passaggio dal simbolico al semantico.

Nelle strutture residenziali e semiresidenziali, dove arti terapie e attività riabilitative sono già presenti, questa sequenza può integrarsi con le pratiche esistenti anziché sostituirle. Ogni cultura si è dotata di tecnologie del cambiamento di stato: ritmo, danza, digiuno, canto, rito, teatro. Il videogioco non inaugura nulla e va valutato con gli stessi criteri: che cosa apre, come se ne rientra, chi accompagna.

Il cambio di stato nella cura dei disturbi psichiatrici gravi

Sì, con una precisazione che ne modifica il senso: il cambio di stato non è la guarigione, ma la sua condizione di possibilità.

Un contenuto psichico non si riorganizza nello stesso stato in cui si è formato. La rigidità psicopatologica è anzitutto rigidità di stato: la depressione è uno stato unico divenuto permanente, il panico uno stato che si autoalimenta, l’ossessione uno stato senza via d’uscita. La sofferenza è mono-stato: non mancano i contenuti alternativi, ma da quello stato risultano irraggiungibili. Nei disturbi psichiatrici gravi questa rigidità si presenta spesso in forma estrema ed è sostenuta da fattori biologici e contestuali, che il lavoro sugli stati non sostituisce, ma può affiancare.

Ogni cambiamento richiede quindi tre movimenti: accedere a uno stato diverso; compiervi un’esperienza prima non possibile; tornare e integrare. Il terzo movimento distingue la terapia dalla semplice alterazione di coscienza ed è, nei pazienti gravi, il più delicato. Questa struttura è riconoscibile in tutte le pratiche efficaci — la doppia attenzione nell’EMDR, la suggestione post-ipnotica, la mindfulness trasferita nel quotidiano, la restituzione verbale nelle arti terapie — e la VGT® vi si iscrive con una specificità: modula tre stati distinti all’interno di un’unica seduta e ne rende osservabile il passaggio.

Si dichiara infine una cornice interpretativa come tale, mantenendo distinti il piano clinico e il piano interpretativo. Per Faggin (2022; D’Ariano e Faggin, 2022), che assume la coscienza come primaria e legge il mondo fisico come sua rappresentazione condivisibile, il cambio di stato non è un accessorio tecnico della cura, ma il suo luogo proprio: non si ripara un meccanismo, si accompagna una coscienza a cambiare punto di osservazione su di sé. È una lettura che risuona con la disidentificazione di Assagioli (1973), a condizione di non confondere il piano ontologico con quello dell’evidenza clinica.

La Video Game Therapy tra tecnologia e soggettivazione

Il centro clinico diretto dall’autore si chiama Il Telaio, e la metafora è precisa: un tessuto è fatto di fili tenuti in tensione, e se uno prevale il tessuto si deforma. I tre stati sono i fili; il terapeuta — e, nei servizi psichiatrici, l’équipe nel suo insieme — è il telaio che mantiene la tensione; il videogioco, il terzo elemento, è la navetta che consente all’incrocio di avvenire.

Investire su questo mezzo non significa affidare la cura alla tecnologia, ma riappropriarsi della tecnologia come luogo di soggettivazione, in un tempo in cui molte persone — e, fra loro, non pochi dei pazienti in carico ai servizi psichiatrici — vi trascorrono ore senza sapere in quale stato si trovano. È questo il senso dell’umanesimo tecnologico qui proposto: non difendere l’uomo dalla macchina, ma non lasciare mai che la macchina sia l’unico soggetto dell’esperienza.

Conflitto di interessi. L’autore è l’ideatore della Video Game Therapy® (VGT®).

Bibliografia sulla Video Game Therapy e gli stati di coscienza

Assagioli, R. (1973). Principi e metodi della psicosintesi terapeutica. Torino: Astrolabio.

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