La necessità di migliorare l’appropriatezza delle cure e la sostenibilità del sistema sanitario esige la messa a punto di modelli organizzativi innovativi. Da più di un decennio molte esperienze dimostrano– anche con studi caso-controllo formali – l’efficacia di un cambiamento strutturale nei processi di cura, in cui le tecnologie digitali svolgono un ruolo cruciale.
Le soluzioni tecnologiche efficaci ci sono; occorre riqualificare la domanda.
Il livello attuale di adozione raggiunto dalle infrastrutture digitali di base permette di portare a sistema le tecnologie digitali già oggi disponibili, con benefici significativi per il Sistema Salute nel breve e medio periodo. Inoltre un piano d’azione regionale (es. vedi la strategia sulle malattie croniche dei Paesi Baschi del 2010) può promuovere la collaborazione tra le varie iniziative locali sulle precondizioni comuni e può definire i criteri omogenei per progettare – anche in collaborazione con il mercato – le roadmap locali e per misurare gli outcome in modo uniforme e confrontabile.
Tuttavia la carenza di appropriati modelli di rimborsabilità e di partnership pubblico-privato ha contribuito a frenare sia la domanda che l’offerta di servizi sanitari e sociali innovativi. Pertanto Federsanità, nel progetto europeo STOPandGO su procurement e innovazione,ha sviluppato una metodologia di progetto per le roadmap di lungo periodo sui servizi sanitari e sociali potenziati dalle tecnologie digitali; in particolare ha affrontato le modalità di remunerazione e di cooperazione pubblico-privato, adottando una distinzione tra:[1] tariffe per singole prestazioni (pay-for-service), [2] pagamento per sequenze di prestazioni e [3] forme di presa in carico a quota capitaria, [4] forme di collaborazione e condivisione del rischio con i fornitori.
1. La remunerazione di una singola prestazione
La prima classe di servizi riguarda ad esempio quelle prestazioni già tariffate che oggi possono essere erogate anche a distanza; una volta soddisfatte le condizioni descritte dalle linee d’indirizzo ministeriali sulla telemedicina, tali prestazioni possono essere considerate come una valida alternativa a quelle in presenza, con la stessa tariffa oppure, se il loro costo risulta significativamentediverso, con una tariffa specifica.
Nel caso cheuna struttura(pubblica o privata) effettui a distanza una singola componentedi una prestazione tariffata (come ad esempio la sola interpretazione o refertazione di un segnale o di una immagine), allora la tariffa complessiva va ripartita tra le organizzazioni che collaborano alla prestazione.
2. La remunerazione di una sequenza di prestazioni
Gli episodi di cura legati ad un problema limitato nel tempo possono prevedere una sequenza di prestazioni simili(es. un ciclo di riabilitazione oppure il controllo della medicazione di una ferita difficile). Le tecnologie digitali permettono di modificare le modalità di erogazione, intercalando interventi in presenza con alcune attività a distanza in tecno-assistenza.
In questo modo si possono migliorare gli aspetti organizzativi e logistici del ciclo di prestazioni, per ottenere una maggiore continuità di follow-up e un adattamento più tempestivo ad eventi anomali. E’ auspicabile che venga stabilita una tariffa nazionale per un episodio di cura, fissando criteri espliciti per conciliare le prestazioni in presenza con quelle in remoto.
3. La remunerazione per quota capitaria
Le classi precedenti hanno un impatto innovativo relativamente contenuto sul “sistema”, soprattutto sui modelli organizzativi. Invece in un intervento continuativo di media-lunga durata su pazienti relativamente stabili,per un periodo non necessariamente definito in precedenza, l’accento si sposta da un insieme di singole prestazioni alle risorse messe a disposizione ed alla riorganizzazione dei processi (es. attività di coaching e l’ausilio di un care manager).
Un esempio è la presa in carico multi-professionale di un paziente cronico con assistenza a domicilio, con componenti “smart” per il coordinamento tra gli operatori, per l’ attivazione del paziente e del caregiver e per l’integrazione con i servizi sociali e con una centrale operativa per il tele-monitoraggio remoto di dispositivi medici e/o sensori domotici, capace di svolgere attività proattive programmate, di attivare protocolli in situazioni predefinite, di soddisfare determinate richieste del paziente.
Si noti che l’innovazione non è tanto nelle singole soluzioni tecnologiche, ma piuttosto nel modello complessivo di cura e assistenza: in principio, i servizi dovrebbero essere concepiti in un quadro di importanti cambiamenti strutturali che comportano anche variazioni nei ruoli e nei profili professionali o l’introduzione di nuove figure professionali.
Il modo di combinare e pesare le varie componenti porta ad un modello complessivo difficilmente standardizzabile. Infatti ogni iniziativa locale tende a rappresentare un caso a parte, modulato sul proprio contesto (priorità, asset disponibili, obiettivi specifici, esperienze pregresse e altre iniziative in corso, risorse finanziarie utilizzabili, abilità del capo-progetto, accordi sindacali, condizioni orografiche, etc.). Una regolamentazione regionale (come in Lombardia) può definire modalità comuni di attuazione, tariffe e incentivi.
Molti servizi di cura e assistenza possono essere erogati a livelli adeguati di qualità e sicurezza sia da strutture pubbliche o convenzionate, sia da strutture private, tramite specifici appalti. Ad esempio, l’approccio per quota capitaria può essere portato all’interno di processi di procurement in cui si mira ad arricchire i tradizionali modelli di cure domiciliari integrate con una componente di gestione proattiva supportata dalle tecnologie digitali, oppure può essere realizzato con il meccanismo dei “gestori” per le malattie croniche attuato in Lombardia.
4.I fornitori come partner nel processo di innovazione
La misurazione del valore economico complessivo di interventi sui servizi sanitari e sociali potenziati dalle tecnologie digitali non risulta agevole. Infatti nel caso anziani pluri-patologici, non si può fare riferimento ad indicatori relativi ai singoli PDTA, ma occorre riferirli a Percorsi Assistenziali Individuali, o meglio a “Percorsi Individuali di Salute”. Inoltre si sta affermando un approccio olistico che prevede un ruolo significativo del paziente e del caregiver, opportunamente attivati e sostenuti dal sistema anche nell’adeguamento degli stili di vita, mentre in un futuro non lontano verranno messi in atto accorgimenti che potranno estendersi alla progettazione delle abitazioni ed allo sviluppo delle “smart city”.
In conseguenza, le componenti tecnologiche vengono inglobate in processi di procurement molto più complessi, in cui diventa difficile separare la quota parte di innovazione e di remunerazione dovuta alle tecnologie. Inoltre la rapidità di evoluzione delle soluzioni tecnologiche scoraggiano l’acquisto, a favore di altre forme di “innovazione continua” assicurata dal fornitore. In questo frangente diventa necessario considerare una formulazione delle specifiche nei bandi di gara e tipologie di contratti che favorisca un ruolo attivo del fornitore, remunerato in base alla durata della presa in carico ed alla verifica di outcome concordati.
Quando si rendono necessari investimenti consistenti si può ricorrere a forme di progettazione e implementazione congiunte tra sistema pubblico e fornitori (Partenariato Pubblico-Privato, PPP), come ad esempio il Project Financing, per attutire lo scoglio della scarsità di risorse, e far partire un processo virtuoso per il progressivo cambiamento strutturale dei modelli di cura.Preventivamente il soggetto pubblico definisce in linea di massima le proprie strategie e la relativa roadmap di attuazione, con una sequenza di obiettivi misurabili di medio e lungo termine; poi si possono attivar eaccordi di cooperazione su iniziative di lungo periodo, attivando risorse private con una ripartizione del rischio tra soggetti pubblici e privati.
