sfide e opportunità

Errori medici, che può fare la tecnologia Clinical decision support

Ecco come ridurre i rischi di errore farmacologico mediante una migliore gestione dell’alert fatigue, grazie ai frutti degli ultimi progressi della tecnologia Cds

19 Feb 2018
Raj Gopalan

MD, MSIS, vice president Innovation & Clinical Informatics di Wolters Kluwer

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Quando un’epidemia virale mette in pericolo o addirittura costa la vita a centinaia di persone, la notizia occupa le prime pagine dei giornali. Ma ci sono minacce ancora più gravi, persistenti e talvolta letali che ricevono molte meno attenzioni di quanto dovrebbero: gli errori medici.

Gli errori medici, definiti come eventi non intenzionali, errori di esecuzione o come errata pianificazione della terapia, possono essere considerati al pari di un disastro in ambito sanitario pubblico con un impatto ricorrente e causano ogni giorno solo negli Stati Uniti la morte di quasi 550 persone. Una ricerca pubblicata sul British Medical Journal indica gli errori medici come la terza causa di morte negli Stati Uniti.

Cosa sono gli eventi avversi da farmaco

Gli eventi avversi da farmaco (ADE), ossia i danni derivanti dall’assunzione di un farmaco, sono una delle tre più comuni e pericolose categorie di errore medico. Ogni anno, negli Stati Uniti, si verificano circa due milioni di episodi ADE, che causano all’incirca 100.000 morti e un incremento dei costi della sanità di circa 136 miliardi di dollari.

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Gli operatori del settore sono da tempo consapevoli del problema, ma i tentativi di diminuire il numero degli errori farmacologici evitabili hanno avuto un successo limitato. Le risorse di supporto alle decisioni cliniche (CDS) e i meccanismi di alert introdotti con le cartelle cliniche elettroniche hanno la funzione di limitare i rischi di ADE fornendo ai medici informazioni potenzialmente rilevanti direttamente al point-of-care. In molti casi, tuttavia, i vantaggi che questi sistemi dovrebbero offrire ai medici sono compromessi dalla generazione di un numero di avvisi troppo elevato e dalla conseguente alert fatigue, un fenomeno psicologico che si presenta quando i medici vengono esposti a un eccessivo numero di alert, troppo frequenti e non rilevanti per la cura del paziente. Quando compare l’alert fatigue, l’efficacia degli alert diminuisce poiché il medico tende a non prestarvi più attenzione.

Diverse ricerche evidenziano un legame diretto tra la tendenza a trascurare gli alert e l’errore farmacologico. Ad esempio, un’analisi condotta tramite il Pennsylvania Patient Safety Reporting System ha identificato 583 casi nell’arco di un anno nei quali un medico ha trascurato un alert automatico che lo avrebbe aiutato a riconoscere ed evitare l’errore farmacologico. Semplificando, un eccesso di “segnalazioni” al letto del paziente di fatto vanifica l’opportunità di ridurre gli errori farmacologici e di conseguenza di migliorare l’assistenza al paziente.

Ignorare gli alert a causa del loro numero eccessivo porta anche a complicazioni terapeutiche e a costi maggiori. Se, ad esempio, un medico trascura un allarme che segnala l’allergia a un farmaco provocando uno shock al paziente, saranno necessari ulteriori trattamenti, maggiore impiego di tempo da parte del personale e una degenza più prolungata. E l’ospedale dovrà in qualche modo assorbire questi costi non necessari che andranno a incidere negativamente sul bilancio.

Per fortuna, i progressi della tecnologia, una migliore collaborazione e un approccio sempre più olistico allo sviluppo dei sistemi e dei contenuti stanno permettendo di migliorare la qualità degli alert riducendone il numero. Combinando infatti funzionalità che prendono in considerazioni i dati del paziente nel contesto specifico e nuove strategie che consentono di sopprimere gli alert irrilevanti grazie a filtri più efficienti e al contributo dell’utilizzatore, i medici hanno ora la possibilità di prendere decisioni più corrette e di identificare i parametri di sicurezza più importanti per il paziente al point of care.

Alert e Clinical decision support: sfide e opportunità

La rapida adozione negli ultimi anni delle cartelle cliniche elettroniche ha fatto maturare la consapevolezza da parte del mondo della sanità della portata degli errori farmacologici. I dati raccolti da questi sistemi hanno reso disponibili nuove informazioni sugli errori che sarebbe stato impossibile ricavare dalle cartelle cartacee.

La conoscenza ricavata da queste informazioni ha permesso ai sistemi di alert relativi ai trattamenti farmacologici di rintracciare le più comuni fonti di errori, quali dosaggio, interazioni, duplicazioni e allergie. Queste stesse aree sono alla base dei nuovi requisiti regolamentari introdotti negli ultimi anni. Da queste informazioni è stato ad esempio possibile capire che:

  • (a) gli errori di dosaggio dei farmaci tendono a essere comuni nei pazienti pediatrici, nei quali l’indice di massa corporea può variare considerevolmente;
  • (b) le interazioni fra farmaci spesso avvengono quando una combinazione di farmaci influenza il normale metabolismo di un particolare farmaco aumentandone i livelli e la tossicità;
  • (c) a causa della duplicazioni di componenti attivi in farmaci usati contemporaneamente, i pazienti possono ricevere dosi doppie o triple di quelle considerate sicure.

Le risorse di supporto alle decisioni cliniche e le soluzioni integrate che forniscono informazioni sui farmaci permettono di risolvere questi problemi identificando i possibili errori e avvisando il medico al momento della prescrizione. Storicamente, la maggior parte dei sistemi lavorava basandosi su dati generali e non sulle caratteristiche del particolare paziente, producendo un gran numero di falsi positivi che i medici (e gli specialisti in particolare) consideravano irrilevanti per i propri pazienti. Se gli alert sono basati su dati generici, il sistema lancia l’allarme prima di prendere in considerazione fattori importanti specifici del paziente come, ad esempio, la condizione trattata e le comorbidità (come diabete o danni renali). Se ad esempio una certa combinazione di farmaci viene ritenuta tossica per il paziente medio, condizioni complesse come il diabete o le malattie renali possono giustificarne l’utilizzo.

Il risultato finale è che una percentuale tra il 40 e 90% degli alert viene trascurata. Ciò rappresenta un problema serio in quanto i dati disponibili dicono che il 50% degli allarmi è corretto e rilevante per il paziente.  Per questo motivo, compito degli operatori è proporre strategie CDS tali che i medici prestino l’attenzione dovuta agli alert.


Un approccio olistico all’alert fatigue

Le soluzioni avanzate di gestione dei dati farmacologici permettono già di filtrare gli allarmi per paziente, età, genere, diagnosi, risultati di laboratorio e farmaci prescritti. Questo è un importante primo passo per la costruzione del contesto.

Il passo successivo richiede lavoro di gruppo, collaborazione e funzionalità specifiche. I team medici e IT devono lavorare insieme per individuare metodi che consentano di personalizzare, filtrare e sopprimere gli alert in base alle evidenze cliniche e ai rischi per il paziente. Questa strategia inizia con la comprensione di base di quanti alert vengono lanciati, dei fattori che portano ad alti volumi di alert e del perché gli alert vengono trascurati.

Esistono infrastrutture analitiche avanzate che possono supportare questi sforzi mediante dashboard che mostrano come i medici rispondono agli alert. Utilizzando la giusta infrastruttura, le strutture sanitarie possono identificare le prime 20 reazioni avverse ai farmaci che generano l’80% degli allarmi e riconoscere pattern quali l’età e il genere del paziente, gli stati patologici e molto altro ancora, che entrano in gioco negli alert che ricadono nella prima fascia. Spesso emergono particolari profili di paziente, e i team medici e IT possono collaborare per eliminare gli alert non necessari o applicare una personalizzazione per migliorarne la rilevanza.

I pazienti nefrologici, ad esempio, tendono ad avere problemi complessi. A questi pazienti vengono somministrati molti farmaci con varie composizioni, creando spesso falsi positivi o allarmi irrilevanti. Pertanto, se un team medico stabilisce che un particolare alert è inappropriato per un dato paziente con un’età compresa tra i 40 e 60 anni che si trova in terapia intensiva con problemi renali e sotto monitoraggio continuo, lanciare quell’alert non è più necessario. MetroHealth System ha condotto un’analisi degli alert da dosaggio utilizzando le cartelle cliniche elettroniche e il suo database di farmaci per testare diverse strategie sia generali sia specifiche per i farmaci, identificando tecniche di soppressione che hanno permesso di ridurre dell’80% gli alert da dosaggio.

In termini di funzionalità che supportano un approccio olistico agli alert, le strutture sanitarie dovrebbero prendere in considerazione sistemi che consentano il controllo dell’utente a livello di organizzazione, reparto, paziente e specialità con una serie di funzionalità che supportino l’implementazione di livelli di alert in base ai criteri sopra citati, oltre a metodi per l’aggiornamento dei contenuti clinici per fare in modo che le decisioni siano basate sui dati più recenti.

Il potenziale impatto dei sistemi di supporto alle decisioni cliniche sulla cura del paziente è significativo. Con l’implementazione di sistemi che supportano un approccio olistico agli alert è possibile sia aumentare l’impatto delle risorse di supporto alle decisioni cliniche sia ridurre i rischi di errori farmacologici.

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