Il Crea Sanità (Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità), dal 2012, ha promosso un progetto denominato “Le Performance Regionali”: si tratta del contributo scientifico alla definizione delle politiche sanitarie mediante la valutazione delle opportunità di cui i cittadini dispongono, a livello regionale, per tutelare la propria salute.
Le novità del rapporto 2020 per la Sanità digitale
Nel rapporto 2020 è emerso come l’esperienza di gestione dell’emergenza sanitaria dovuta al COVID-19, ha comportato delle modifiche nelle priorità di azione, e quindi nella selezione di alcuni indicatori, indicative di una maggiore attenzione alla presa in carico territoriale, alla qualità dei servizi (ospedalieri e non) ed agli investimenti rapportati alle possibilità economiche (PIL).
Ad esempio, in termini di “peso” delle varie Dimensioni (Sociale/Equità, Esiti, Appropriatezza, Innovazione, Economico-Finanziaria), l’aumento della dimensione economica (che si era invece ridotta progressivamente nelle precedenti edizioni), peraltro condiviso da tutte le categorie di stakeholder ad eccezione del Management aziendale (che di fatto ha adempiuto alla mission del “pareggio di bilancio”), è probabilmente ascrivibile all’importanza data all’impatto, aumentato, delle spese sostenute direttamente dai cittadini. L’incremento del peso di questa Dimensione è stato significativo per gli Utenti, per i rappresentanti dell’Industria, delle Istituzioni e delle Professioni sanitarie.
Variazione (VIII vs VII ed.) del contributo (%) delle diverse dimensioni alla performance per categoria di stakeholder
Fonte: elaborazione C.R.E.A. Sanità su preferenze espresse dal panel
L’esercizio di elicitazione del 2020 ha registrato come attualmente le Dimensioni Economico-Finanziaria e Sociale contribuiscano maggiormente alla Performance (40,9% e 19,9% rispettivamente), seguite da Esiti (19,7%); le Dimensioni Appropriatezza e Innovazione, contribuiscono rispettivamente per l’11,6% ed il 7,9%: sebbene con alcune apprezzabili differenze quantitative, questo ranking delle Dimensioni è condiviso da quasi tutte le categorie di stakeholder, ad eccezione del Management aziendale e delle Professioni sanitarie.
Contributo (%) delle dimensioni alla performance per categoria di stakeholder
Fonte: elaborazione C.R.E.A. Sanità su preferenze espresse dal panel
L’interpretazione del risultato potrebbe poggiare sulla evidente necessità di recuperare il significato profondo del termine efficienza, inteso come ottimizzazione del rapporto fra Esiti e risorse impegnate, esprimendo un tentativo di superamento delle logiche di mero risparmio di spesa.
Investimenti contro tagli: cambiano le priorità
Il “combinato disposto” di queste dinamiche sembra indicare un riorientamento del dibattito di politica sanitaria: in altri termini, preso atto dell’avvenuto risanamento finanziario, oggi il tema principe sembra diventare quello degli investimenti nel settore, indirizzati a garantire nel tempo la sopravvivenza delle politiche di tutela.
Il tema è certamente legato anche agli effetti dell’emergenza sanitaria dovuta al COVID-19, per effetto della quale, in questa edizione, è stato effettuato un focus sulle preferenze delle Regioni più colpite dal fenomeno. Si è riscontrato, in particolare negli Utenti e nelle Professioni sanitarie operanti in queste realtà, un atteggiamento di maggiore aspettativa di comportamenti virtuosi.
In particolare, per la Dimensione economica, gli stakeholder delle realtà più colpite dal COVID-19 sembrano mostrare, rispetto agli altri, una maggior consapevolezza che il livello di spesa non può scendere oltre certi limiti, e allo stesso tempo non può aumentare indipendentemente dal livello di disponibilità di risorse economiche della Regione.
Si conferma, inoltre, il noto divario Nord-Sud in termini di livelli di tutela della salute, trovando una ulteriore declinazione nei criteri di misurazione della Performance.
Metodologia e obiettivi del progetto
Il team di ricerca del C.R.E.A. ha ritenuto di sviluppare una metodologia originale, che fonda la misura della Performance sul riconoscimento della sua natura multidimensionale e sul fatto che diversi portatori di interesse (stakeholder) possano avere aspettative non necessariamente coincidenti.
Dall’impostazione adottata seguono varie conseguenze; in primo luogo, che la misura della Performance deve prevedere una composizione di diverse Dimensioni e anche di diverse Prospettive. La trasparenza sui “pesi” di composizione adottati, e anche sui processi utilizzati per l’elicitazione delle preferenze degli stakeholder, in una logica di accountability rappresenta un ulteriore punto qualificante della metodologia.
L’elaborazione del ranking delle Performance Regionali si avvale della collaborazione di un Panel di esperti (attualmente circa 100), afferenti a cinque categorie di stakeholder (Utenti, Istituzioni, Professioni sanitarie, Management aziendale, Industria medicale).
L’esercizio guarda alla Performance dal lato della domanda (ovvero dei cittadini), non dell’offerta (pubblica) di servizi: va sottolineato che, quindi, il progetto non ha una vocazione “tecnocratica”; in altri termini, non è finalizzato a promuovere l’accountability dei Sistemi Sanitari Regionali, ovvero a misurare il loro grado di raggiungimento degli obiettivi di Sanità pubblica; compito peraltro già svolto da altre iniziative, istituzionali e non, quali ad esempio il Nuovo Sistema di Garanzia LEA.
Approccio olistico al principio di performance
Infatti, il ranking dei sistemi sanitari regionali che emerge con la nostra metodologia, non coincide perfettamente con quelli istituzionali. In altri termini, nel ranking proposto la tutela della salute è responsabilità condivisa in tutte le politiche, da quelle ambientali a quelle economiche, tanto per citare casi evidenti; e passa altresì per i comportamenti dei cittadini, come ad esempio nelle decisioni di spesa privata per la Sanità: la misura di Performance da noi adottata ha proprio l’ambizione di guardare al fenomeno in una accezione olistica.
Passando ai risultati, le diverse annualità del progetto hanno evidenziato come la Performance sia un concetto intrinsecamente dinamico: gli indicatori ed i pesi di composizione si sono modificati nel tempo, permettendo di apprezzare un’evoluzione coerente con i fattori politici e culturali di contesto, in particolare con le tendenze delle politiche sanitarie.
Il ranking delle Regioni
Passando alla sintesi dei risultati, osserviamo che nei ranking di performance elaborati, si varia tra un massimo del 71% (del risultato massimo ottenibile) ottenuto nella P.A. di Trento, ed un minimo del 33% della Calabria. Come nelle precedenti edizioni, secondo le valutazioni del Panel, anche le migliori Performance regionali risultano significativamente distanti da una performance ottimale.
Inoltre, permane una condizione per cui il divario fra la prima e l’ultima Regione del ranking è rilevante: quasi un terzo delle Regioni non arriva neppure ad un livello pari al 50% del massimo ottenibile.
In tre realtà (P.A. di Trento, P.A. di Bolzano ed Emilia Romagna) i livelli di opportunità di tutela della salute dei cittadini risultano significativamente superiori alle altre (Performance tra il 61% ed il 71%); 10 Regioni hanno comunque livelli di Performance relativamente elevati, compresi fra il 53% e il 58% del livello ottimale: all’interno del gruppo troviamo Toscana, Veneto, Marche, Umbria, Liguria, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Valle d’Aosta, Sardegna, Piemonte, con modeste variazioni fra loro.
In altre 7 Regioni, Abruzzo, Lazio, Molise, Basilicata, Puglia, Sicilia, Campania la Performance si attesta nel range 46-52%.
Infine, abbiamo la Calabria che registra un livello di Performance pari al 33%.
Indice di performance
Fonte: elaborazione C.R.E.A. Sanità su preferenze espresse dal panel
Complessivamente, rimane pressoché costante la composizione del gruppo delle Regioni che, anno dopo anno, si situano nell’area dell’”eccellenza”; come anche quella del gruppo, numericamente rilevante, delle Regioni (tutte meridionali) che purtroppo rimangono nell’area intermedia e critica.
Come precedentemente accennato, l’emergenza sanitaria ha comportato la consapevolezza della modifica delle priorità per il Sistema, che si è evidentemente “tradotta” in una modifica delle preferenze espresse dai componenti del Panel.
Già nella fase di selezione degli indicatori si è percepita una modifica delle priorità da parte degli stakeholder alla luce dell’“esito” dei nostri SSR in risposta all’emergenza sanitaria da COVID-19.
Rispetto alla precedente edizione, sono stati modificati 4 indicatori su 15:
- Tasso di mortalità per Infarto Miocardico Acuto a 30 gg dal ricovero sostituito con quello di customer satisfaction
- Quota ricoveri con DRG a rischio inappropriatezza con Quota ricoveri medici oltresoglia per over 75
- Quota centri di senologia rispondenti ai requisiti europei con Quota pz dimessi vivi non al domicilio
- Disavanzo pro-capite con Quota spesa sanitaria totale sul PIL
Modifiche evidentemente indicative di una maggiore attenzione alla presa in carico territoriale dei pazienti, alla qualità dei servizi (ospedalieri e non) ed al ri-finanziamento del Sistema, rapportato alle possibilità economiche (PIL).
I tre punti strategici per la Sanità
A tal proposito, tutti i componenti del Panel hanno condiviso che i tre temi strategici nell’ambito dei quali individuare delle azioni operative sono:
- mantenimento e potenziamento delle condizioni di flessibilità che hanno permesso la riorganizzazione del SSN durante l’emergenza;
- definizione del modello di assistenza primaria (territoriale) che si vuole sviluppare;
- valutazione dell’efficienza degli investimenti.
In particolare, in merito al primo aspetto, i componenti hanno suggerito di proporre meccanismi diversi per l’acquisizione di prodotti in situazioni emergenziali, di introdurre meccanismi di controllo per garantire fornitura di prodotti a norma; in tema di assistenza ospedaliera, una riqualificazione dei posti letti, una flessibilità organizzativa per intensità di cura, l’adozione di criteri di appropriatezza organizzativa (posti letto/abitante, per intensità di cura etc.), la predisposizione di strutture emergenziali distinte da quelle ordinarie, lo sviluppo di emergency preparedness per le malattie infettive.
Ancora, in tema di attività di assistenza extra-ospedaliera: il potenziamento delle AFT, il potenziamento dell’assistenza domiciliare, l’adozione di progetti d’integrazione multidisciplinare nel territorio in tema di risorse umane, il mantenimento della flessibilità adottata durante l’emergenza Covid-19 (assunzione specializzandi etc.), nonché l’introduzione di meccanismi di retribuzione differenziati ed eventualmente associati alla performance.
Tutti hanno convenuto che deve essere riconosciuta una notevole importanza al tema dell’innovazione tecnologica, ed in particolare è stata espressa l’esigenza di sviluppare e potenziare le soluzioni digitali, quali ad esempio le piattaforme informatiche di gestione integrata sul territorio (pazienti cronici e non solo), l’implementazione di strumenti di telemedicina per la gestione dei pazienti cronici, l’introduzione di strumenti di monitoraggio real time dei pazienti, e di teleconsulto come raccordo tra ospedali e territorio.
Infine, è emersa chiaramente l’esigenza di dotarsi di strumenti di monitoraggio degli investimenti, al fine di garantire che l’incremento di risorse economiche destinate alla Sanità, resesi disponibili con l’emergenza sanitaria, possa tradursi in investimenti capaci di migliorare l’efficienza e, in generale, la Performance del sistema, evitando che si traducano in una mera spesa improduttiva, che rischierebbe di generare un effetto boomerang.
