La crescente disponibilità di dispositivi digitali intelligenti, spesso dotati di rudimentali capacità di rilevazione di parametri sanitari (battito cardiaco, pressione…) sta permettendo al monitoraggio della salute di scavalcare il muro che limitava questa capacità allo spazio ospedaliero e clinico.
L’e-Health o salute digitale comprende sistemi che applicano soluzioni tecnologiche per migliorare l’erogazione dell’assistenza sanitaria e l’esperienza del paziente. Tra queste rientrano le Terapie Digitali o Digital Therapeutics (DTx).
Si tratta, come vedremo, di un settore molto promettente, che tuttavia in Italia risulta frenato dall’assenza di rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale, cosa invece possibile in altri Paesi Ue e non solo.
Cosa sono le Digital Therapeutics
Il termine Digital Therapeutics è comparso per la prima volta nel 2015 nella pubblicazione di SC Sepah “Long-term outcomes of a Web-based diabetes prevention program: 2-year results of a single-arm longitudinal study” nel quale le Terapie Digitali erano definite come “trattamenti comportamentali basati sull’evidenza, erogati digitalmente per aumentare l’accessibilità e l’efficacia dell’assistenza sanitaria”.
Le Terapie Digitali possono essere impiegate singolarmente oppure in unione a farmaci o altre terapie con il fine di ottimizzare i risultati della cura e ottenere un maggior coinvolgimento del paziente, incoraggiando quest’ultimo, ad esempio, ad aderire a particolari regimi farmacologici.
Non tutte le innovazioni sanitarie in ambito digitale sono però classificabili come DTx dalle altre innovazioni sanitarie digitali e per questo la Digital Therpaeutics Alliance[1] (DTA) ha elaborato dei criteri per riconoscere un prodotto DTx. Secondo DTA, un prodotto DTx è un software che, attraverso prove cliniche, ha mostrato di essere in grado di prevenire e gestire una malattia o disturbo. Queste condizioni permettono alle DTx, in alcuni casi, di rappresentare un’alternativa alle tradizionali terapie farmacologiche.
Attraverso l’uso di applicativi digitali, forniti congiuntamente al malato e al medico che lo ha in carico, queste terapie permettono di ottenere una migliore aderenza alla cura. Come per un farmaco, anche le DTx presentano un “principio attivo”, che non è una molecola ma un algoritmo, la cui efficacia è validata, come nel caso dei farmaci tradizionali, da una sperimentazione clinica randomizzata su pazienti.
Uno dei modi in cui le terapie digitali agiscono è attraverso il contrasto degli stili di vita “inappropriati”, aiutando i paziente a rimodellarlo in modo più salutare, ottenendo a volte cambiamenti virtuosi che permangono anche dopo l’utilizzo dell’applicazione DTx .
Le aree di contrasto alle patologie che possono venire coperte dalle DTx sono tre:
- Prevenzione: per la gestione dello stile di vita e della nutrizione (obesità, salute mentale); interventi per ritardare lo sviluppo di malattie croniche (prediabete).
- Gestione: per la gestione della malattia con analisi dei sintomi e miglioramento dell’aderenza ai trattamenti da parte dei pazienti. In questi casi, spesso le terapie digitali vengono somministrate insieme ad altri interventi farmacologici. Un esempio è costituito da applicazioni web collegate ai misuratori di glucosio nel sangue, che guidano il paziente nella somministrazione dell’insulina.
- Trattamento: con Terapie Digitali mirate a interventi autonomi (monoterapia) che possono in alcuni casi sostituire i trattamenti farmacologici. Una Terapia Digitale di questo tipo viene applicata per la terapia cognitivo comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy, CBT), la quale mira alla salute mentale, ai disturbi comportamentali e ai disturbi da deficit dell’attenzione e iperattività (ADHD).
Patologie e terapie digitali disponibili
Ma su quali patologie le DTx possono essere utilizzate con successo? Attualmente, le principali patologie e ambiti di cura in cui le DTx sono in attive o in fase di sviluppo interessano: malattie respiratorie e neurologiche, ipertensione arteriosa, diabete, disturbi psichiatrici (come stress post traumatico e disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività); qui di seguito alcuni esempi rilevanti:
- Propeller: è una piattaforma per la gestione delle malattie respiratorie, quali asma e BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva). L’inalatore a elica è minuto di sensori collegati a un’app per smartphone per monitorare l’uso di farmaci e ottenere approfondimenti personali dagli operatori sanitari per gestire e ridurre i sintomi.
- Nerivio: è un dispositivo di neuro modulazione wireless indossabile per il trattamento e la prevenzione dell’emicrania e controllabile mediante app per smartphone. Nerivio attiva percorsi naturali del dolore inibisce l’emicrania e i sintomi associati.
- Bluestar: è un prodotto per il trattamento del diabete T1 e T2 che consente al paziente di tenere traccia della glicemia, pressione arteriosa, cibo, peso e farmaci. Attraverso sessioni di coaching vengono suggeriti comportamenti basati su parametri (glicemia, peso e pressione arteriosa) quali scelte alimentari, attività fisica e orari di assunzione farmaci. Il medico curante ha accesso ai dati registrati su BlueStar in modo tale da monitorare il paziente, visionando il decorso della malattia e l’efficacia della cura.
- Somryst: sviluppato da Pear Therapeutics, primo prodotto per il trattamento dell’insonnia cronica approvato dalla FDA (Food and Drug Administration). Si basa su app mobile e usa la rilevazione del sonno per impedire ai pazienti di trascorrere troppo tempo a letto quado non stanno dormendo. La sua sperimentazione clinica (SHUTi – Sleep Healthy Using the Internet) ha mostrato che l’applicazione è in grado ridurre la gravità dell’insonnia e l’efficienza del sonno.
- EndeavorRx: è una terapia digitale sviluppata da Akili Interactive per migliorare la capacità di attenzione nei bambini con ADHD di età compresa tra 8 e 12 anni. Mediante un approccio multitasking i bambini sono sfidati a ignorare le distrazioni mentre navigano nei vari percorsi e realizzano gli obiettivi.
Processo di approvazione e commercializzazione delle DTX
Per poter essere certificata, una Terapia Digitale deve ricevere l’approvazione di un’autorità regolatoria competente che ne accerti sicurezza, qualità ed efficacia. Non esiste un unico sistema di valutazione o criteri univoci per la convalida di prodotti DTx, quindi a titolo di esempio riportiamo quanto in uso negli Stati Uniti e in Gran Bretagna.
Negli Stati Uniti l’ente governativo incaricato di certificare e regolamentare i prodotti DTx è la Food and Drug Administration (FDA). Grazie alle proprie linee guida digitali, la FDA è in grado di verificare se una DTx è conforme ai requisiti per essere considerata un SaMD (Software as a Medical Device) ovvero un software impiegabile per scopi medici. La DTx è sottoposta a studi clinici randomizzati, preceduti da uno studio pilota per verificare la sicurezza e fattibilità del protocollo di studio. Lo studio pilota viene eseguito su un numero limitato di pazienti e ha lo scopo di ottenere una valutazione appropriata sulla possibilità di proseguire lo sviluppo della terapia. Sulla base dei risultati dello studio pilota si procede con la fase di sviluppo completo e degli studi randomizzati per provare il beneficio clinico della terapia, che permette di ottenere l’approvazione regolatoria.
Le società che sviluppano le DTx, dopo aver completato le fasi di sviluppo, raccolta di evidenze e conformità regolatoria, devono presentare una richiesta per ricevere l’approvazione della FDA e l’autorizzazione alla commercializzazione. Successivamente alla verifica, si certifica che la Terapia Digitale soddisfa i requisiti e la società produttrice ottiene la certificazione per commercializzarla.
Nel caso del Regno Unito, nel 2021 il Servizio Sanitario Nazionale (National Health Service – NHS) ha reso pubblici i propri criteri di valutazione della tecnologia digitale (Digital Technology Assessment Criteria, DTCA), attraverso i quali è possibile attestare se gli strumenti digitali sanitari proposti soddisfano gli standard di: sicurezza, protezione dati, garanzia tecnica, interoperabilità e usabilità. Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) verifica quindi che le DTx raccolgono, analizzano e interpretano i dati per formulare una diagnosi, prescrivendo un medicinale o raccomandando un trattamento, e poi le certifica come dispositivi medici.
Nel 2018 il NICE, in collaborazione con il NHS, ha sviluppato e pubblicato un quadro di standard di evidenza (Evidence Standards Framework, ESF) per promuovere l’innovazione nel settore sanitario nazionale. L’EFS stabilisce degli standard da considerare nello sviluppo di una tecnologia sanitaria digitale destinata a essere adottata dal NHS e contribuisce ad agevolare il percorso di approvazione normativa.
Va sottolineato che la certificazione delle autorità di regolamentazione, non è di per sé sufficiente a promuovere la diffusione dei prodotti DTx. Se la terapia digitale, pur funzionando, non rappresenta per il paziente un’esperienza fluida e di semplice utilizzo, questa difficilmente avrà successo.
Accesso alle DTx e rimborso: la situazione in Europa e in Italia
Anche in Europa il mercato delle DTx sta evolvendo con rapidità e sempre più nazioni si adeguano, stabilendo i criteri di valutazione, accesso e rimborso per questi prodotti, per garantire ai propri cittadini un accesso equo ai dispositivi medici digitali.
In Europa, nazioni come Germania, Francia, Inghilterra e Belgio hanno già definito percorsi ufficiali per l’accesso alle terapie digitali, mentre altre nazioni, tra cui l’Italia, ci stanno lavorando. La definizione di adeguati criteri di valutazione delle DTx garantisce che le terapie digitali vengano integrate in modo appropriato nei sistemi sanitari nazionali e siano facilmente accessibili ai pazienti.
Al riguardo in Europa, il Regolamento sui Dispositivi Medici[2] (MDR) e il Regolamento sui Dispositivi Medico-Diagnostici in Vitro[3] (IVDR) stabiliscono un quadro normativo per la commercializzazione e l’uso dei dispositivi medici, includendo anche le DTx. In particolare secondo il MDR, i prodotti DTx vengono considerati come dispositivo medico se progettati per scopi terapeutici, preventivi o diagnostici e se soddisfano i seguenti criteri:
- Scopo medico: la Terapia Digitale diagnostica, previene, monitora, tratta o allevia una malattia o condizione medica.
- Uso di algoritmi clinici: la Terapia Digitale utilizza algoritmi clinici basati su evidenze scientifiche per fornire trattamenti o interventi digitali.
- Validazione clinica: la Terapia Digitale dimostra la sua sicurezza, efficacia e prestazioni attraverso dati clinici appropriati.
Per essere commercializzate, le DTx devono ottenere, da parte di un Organismo Notificato indipendente, la certificazione di conformità rispetto ai requisiti del MDR e del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GPDR).
In Francia, ad esempio, per essere conformi alle regolamentazioni francesi (in pieno vigore a fine 2023), le DTx devono dimostrare di essere in possesso dei seguenti requisiti:
- Marcatura CE.
- Conformità con il GDPR, verificata dall’autorità nazionale per la protezione dati (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, CNIL).
- HTA (Healt Technology Assessment) svolto dal CNEDIMTS (Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé) e dalla HAS (Haute Autorité de Santé).
- Valutazione clinica della soluzione e dei benefici per il paziente.
- Dimostrazione del valore clinico e socioeconomico aggiunto.
In Francia e in Germania è stato definito uno schema Fast-Track per rendere le DTx accessibili e rimborsabili dal sistema sanitario nazionale.
Nel Regno Unito i prodotti DTx sono regolamentati come dispositivi medici (con marcatura CE apposta dall’Organismo Notificato UE o dall’organismo approvato designato dal Regno Unito) e non hanno bisogno di essere prescritti; tuttavia, non vi sono attualmente percorsi specifici per il rimborso delle DTx. Il finanziamento e il rimborso delle DTx dipendono dalle organizzazioni locali del Servizio Sanitario Nazionale (NHS).
In Germania, a partire dal 2019, è in vigore una regolamentazione per accelerare il processo di approvazione e il rimborso delle DiGA (Digital Health Applications), permettendo ai pazienti di accedervi in tempi brevi. Il DVG (Digital Care Act) consente alle applicazioni digitali, approvate dal BfArM (Istituto Federale per i farmaci e i dispositivi medici), di essere prescritte dai medici in Germania e venire rimborsate, dopo aver ottenuto:
- Marcatura CE (come dispositivo medico e conforme al RGPD).
- Conformità rispetto ai requisiti generali (semplicità di utilizzo, sicurezza, protezione dei dati e interoperabilità);
- Valutazione scientifica relativa al miglioramento delle condizioni di salute, effettuata mediante studi clinici.
In Italia l’assenza di rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale e la mancanza di un chiaro percorso di validazione clinica delle soluzioni DTx sono gli elementi che ne frenano maggiormente lo sviluppo e l’adozione, secondo il DTx Monitoring report, presentato alla Camera dei deputati a maggio 2023. Il report sottolinea come il mercato delle DTx abbia superato i 2 miliardi di dollari, divisi principalmente fra USA, Germania ed UK.
Questi strumenti digitali offrono nuove prospettive per curare le persone in modo più mirato, permettendo un’interazione più diretta con il paziente e una supervisione continua grazie all’innovazione tecnologica. In questo non solo l’esperienza del paziente è migliore, ma può potenzialmente aiutare a ridurre i costi nel settore sanitario, limitando le visite e le ospedalizzazioni, con impatti positivi sull’efficienza complessiva del nostro SSN.
Conclusioni
È importante sottolineare come la realizzazione di queste soluzioni spesso provenga da imprese emergenti nel settore biomedico, dotate di competenze mediche, tecnologiche e di service design.
L’Italia dispone di queste competenze e sarebbe dunque un peccato che questi talenti vadano dispersi a causa della mancanza di un quadro regolatorio definito.
Note
[1] Fondata nel 2017, la DTA è una organizzazione no-profit il cui scopo è la promozione dell’uso di applicazioni di terapia digitale.
[2],Regolamento (UE) 2017/745, in vigore dal 26 maggio 2021
[3] Regolamento (UE) 2022/112 del Parlamento europeo e del Consiglio, pubblicato il 25 gennaio 2022
