Una rete territoriale per i pazienti cronici: Regione Lazio

La messa a regime del SIAT si completerà entro il 2017 in tutti i suoi moduli, che già oggi, comunque vede registrate oltre 50.000 prese in carico di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) con più di 1.500.000 di prestazioni erogate

20 Mar 2017
Enrico Bravi

LAZIOcrea S.p.a. Area Sanità e Sistemi Centrali

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L’atto di indirizzo 2017 del Ministro della Salute è chiaro e pratico. L’azione di riorganizzazione ha un orientamento definito. Ministero e Regioni non hanno dubbi sul fatto che una buona assistenza primaria ai cittadini debba essere gestita attraverso una logica di rete.

La presa in carico di un paziente sarà sempre più centripeta rispetto all’offerta dei servizi sociosanitari che ogni territorio riuscirà a garantire, sarà sempre più appropriata, costante nel tempo e gestita da team multidisciplinari.

L’evoluzione del modello sanitario si basa, quindi, sulla continuità dell’assistenza e la sinergia sempre più indispensabile tra Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta, Assistenza Territoriale, Strutture Ospedaliere e i Comuni. Questi, dovranno applicare sempre più costantemente dei piani di intervento condivisi e definire congiuntamente, attraverso strumenti di valutazione uniformi, il percorso assistenziale più idoneo per il paziente rispetto alla rete dei servizi sociali e distrettuali a disposizione.

Anche se molto semplificata questa è la rete sociosanitaria. Quando si parla di logica di rete, parliamo di persone, di professionisti e professionalità che hanno l’obiettivo comune di prevenzione e cura della collettività, attraverso l’esercizio della propria conoscenza e la capacità di favorire efficienza, appropriatezza e qualità degli interventi sanitari da parte delle strutture e dei servizi che governano.

Quindi, “muovere” il trattamento socio-sanitario delle principali patologie croniche sul territorio è l’obiettivo di tutti gli obiettivi,  l’unico modo per ottenere e mantenere nel tempo la qualità di vita dei nostri cittadini, prevenire e curare le complicanze, ottimizzare l’uso delle risorse disponibili, assicurare collegamenti con disegni di prevenzione primaria e diagnosi precoce, nonché intervenire definitivamente sul contenimento e la razionalizzazione della spesa sanitaria.

In questo contesto, dove i livelli preventivi, ospedalieri e territoriali devono poter contare su strumenti di  integrazione, condivisione e gestione delle informazioni sociosanitarie, la digitalizzazione è una vera opportunità. In alcuni casi può essere considerata strumentale rispetto agli obiettivi di ridefinizione delle organizzazioni territoriali. I sistemi ben progettati, possono prendersi la responsabilità, attraverso le rigidità informatiche, di aiutare le ammistrazioni nel difficile compito di uniformazione dei processi e delle procedure.

Il Sistema Informativo dell’Assistenza Territoriale della Regione Lazio, il SIAT, “nasce e cresce” proprio con caratteristiche di “Sistema Guida”, in particolare il SIAT non è stato realizzato e messo a disposizione del territorio, ma è evoluto con il territorio. In alcuni casi, proprio durante le fasi di rilascio in esercizio del sistema nelle Aziende Sanitarie, la necessità di evolvere alcune parti di sistema ha coinciso con l’esigenza di  adattare processi organizzativi e aspetti operativi dell’assistenza al sistema stesso.

Il SIAT incontra perfettamente gli indirizzi del Ministero garantendo ad  MMG/PLS, distretti sociosanitari territoriali, strutture ospedaliere e enti erogatori accreditati e classificati, di gestire in modo condiviso e strutturato l’intero processo di presa in carico; dall’accoglienza alla valutazione dei bisogni, dalla definizione all’erogazione e monitoraggio di un progetto assistenziale. Attraverso la digitalizzazione superiamo, quindi, l’organizzazione dei servizi territoriali, tanto numerosi quanto poco integrati e il SIAT rientra in un disegno organizzativo strategico capace di garantire una presa in carico dell’assistito globale e continuativa nell’ambito dei seguenti servizi:

·         assistenza domiciliare non autosufficienza

·         assistenza residenziale non autosufficienza

·         assistenza semiresidenziale non autosufficienza

·         assistenza residenziale cure palliative

·         assistenza domiciliare cure palliative

·         assistenza Riabilitativa (ex art.26) residenziale, semiresidenziale, domiciliare e ambulatoriale

In termini di appropriatezza delle valutazioni e dei progetti assistenziali, con la formalizzazione dei Decreti del Commissario ad Acta DCA n.U00247 del 25 luglio 2014 e DCA n.U00361 del 31 ottobre 2014 la Regione Lazio ha fatto un ulteriore passo in avanti adottando ed integrando in SIAT  strumenti  di valutazione multi dimensionale di ultima generazione, quali:

·         InterRai Contact Assessment – CA integrato per la componente sociale – per il PUA Punto Unico di Accesso;

·         InterRai Long Term Care Facility – LTCF per il regime residenziale e semiresidenziale;

·         InterRai Home Care – HC per l’Assistenza Domiciliare Integrata – ADI

·         InterRai Palliative Care – PC, per le cure palliative

·         SVAM.DI, per la disabilità disabilità psichica fisica e sensoriale

Particolare attenzione è stata posta alla continuità assistenziale per i pazienti ricoverati in ospedale, SIAT ha realizzato e metterà a disposizione dei reparti delle strutture ospedaliere, un modulo denominato “Dimissioni Concordate” attraverso il quale il medico ospedaliero nei primi giorni di ricovero potrà richiedere ai distretti e ai MMG una valutazione multidimensionale per la gestione della presa in carico del paziente da parte del territorio entro la data di dimissione prevista. Dai reparti ospedalieri sarà inoltre possibile, ma solo per alcuni regimi e setting assistenziali, relazionarsi direttamente con le strutture accreditate che parteciperanno attivamente al raggiungimento degli obiettivi prefissati, sia in termini di  continuità assistenziale, che di riduzione del ricorso improprio ai servizi d’urgenza e d’emergenza. Ricoveri, dimissioni, prese in carico, valutazioni e rivalutazioni, profili di salute, variazioni setting assistenziali, piani di assistenza individuale, saranno tutti “oggetti” registrati in SIAT nella cartella sociosanitaria di ciascun cittadino e a disposizione di chi avrà le autorizzazioni di accesso necessarie.

La messa a regime del SIAT si completerà entro il 2017 in tutti i suoi moduli, che già oggi, comunque vede registrate oltre 50.000 prese in carico di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) con più di 1.500.000 di prestazioni erogate.

Nell’ambito della digitalizzazione complessiva del sistema sanitario della Regione Lazio,  sono molte le aspettative rispetto alle previste integrazioni di SIAT con il Sistema Informativo Sanitario della Regione Lazio. A questo propositi, grande importanza ha l’integrazione con il costituendo Sistema Informativo Ospedaliero (SIO). Infatti attraverso questa integrazione non solo sarà possibile condividere anche a livello territoriale, da subito, alcune informazioni relative al ricovero, ma sarà possibile tracciare l’intero episodio del paziente, dal momento del suo ingresso mediante in Pronto Soccorso fini alla completamento della sua, eventuale, assistenza territoriale.

E’ evidente che l’integrazione principe è quella con il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) nel quale confluiranno, da subito, il Piano di Assistenza Individuale (PAI) e le schede di valutazione multi dimensionali InterRai e/o SVAM.DI., che renderà immediatamente disponibili le informazioni a tutti i medici che hanno in carico l’assistito, creando da subito un valore aggiunto nell’assistenza erogata.

Il completamento di un progetto come quello relativo all’informatizzazione dell’assistenza territoriale, passa anche attraverso la realizzazione di sistemi innovativi di telesalute, teleconsulto, telerefertazione, telediagnosi e telemedicina, che integrati con SIAT costituiranno la chiusura del cerchio delle azioni che la Regione Lazio ha previsto nel piano triennale in termini di assistenza territoriale.

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