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Direttore responsabile Alessandro Longo

La riflessione

Medici in crisi, troppa tecnologia: serve un nuovo approccio

di Roberto Mollica, medico, Presidente sezione regionale lombarda e referente nazionale formazione e e-health, Società Italiana Tossicodipendenze

23 Ott 2017

23 ottobre 2017

Pazienti che si rivolgono al web per i loro problemi, medici alle prese con robot che potrebbe soppiantarli…la professione sta vivendo un periodo di crisi eppure la tecnologia potrebbe contribuire in modo eccezionale al mantenimento dello stato di welfare individuale e sociale

La professione medica stia vivendo un periodo di crisi profonda e globale, come indica il titolo di un recente articolo comparso sul Corriere a firma Ruggiero Corciello che trae spunto da una ricerca internazionale condotta da McCann Health.

In effetti, come sostenuto anche dai curatori della versione italiana della ricerca, la pratica medica attuale si è profondamente modificata rispetto a quella esercitata fino ad almeno 20 anni fa: in questi ultimi due decenni lo scenario è progressivamente cambiato e recentemente la dirompenza delle soluzioni digitali sembra poter dare il colpo di grazia modificando il paradigma del rapporto medico-paziente.

Con l’avvento delle nuove tecnologie e sistemi di comunicazione, l’informazione sanitaria, sia quella giusta sia quella sbagliata, è infatti ormai veicolata su supporti ubiquitari ed è alla portata di tutti e spesso, prima della consultazione medica, il paziente si aggiorna sul web, si fa una propria idea della patologia e accede alla visita per avere una “second opinion”: i (potenziali) pazienti sono ormai social, smart e self e prima di venire da noi si informano e scambiano pareri tra di loro e così si creano loro convinzioni.

Anche l’intelligenza artificiale e il cognitive computing contribuiscono a generare la sensazione di “frustrazione” e sconforto rispetto alle aspettative che ogni medico, me compreso, aveva all’inizio della propria carriera: la conoscenza è ormai affidata alle macchine che la gestiscono per nostro conto e, forse, a breve ci sostituiranno …

Ma il panorama è veramente questo? O siamo ancora troppo legati a una visione “romantica” e non ci rendiamo conto dell’ineludibilità e ineluttabilità del progresso? Non è semplice dare risposte certe, ma è invece certo che, indipendentemente dalle singole opinioni, il modo di fare ed esercitare la medicina sta cambiando profondamente: la teoria della transizione epidemiologica di Omran e la successiva integrazione del modello da parte di Defo hanno spostato l’attenzione verso i tre principi cardine del Population Health Management (PHM) e cioè migliorare l’esperienza di cura dei malati, migliorare la salute della popolazione generale e ridurre i costi procapite.

Ma se la transizione epidemiologica ha profonde ripercussioni in termini di salute pubblica, l’invecchiamento della popolazione coinvolge anche il settore medico come rilevato da una statistica Eurostat secondo la quale in Italia il 52% dei medici è over 55 anni (13% in UK), effetto probabilmente dovuto anche alla limitazione di accesso ai corsi universitari e alla mancanza di turnover per blocco delle assunzioni. Collegato a questo un altro studio condotto negli USA, dal mio punto di vista inquietante, riporta che la mortalità dei pazienti a 30 giorni aumenta in modo statisticamente significativo con l’aumentare dell’età dei medici che li hanno trattati: per fortuna gli stessi autori dichiarano i limiti dello studio e non si sentono di generalizzare le loro osservazioni.

L’obiettivo di soddisfare la triade PHM è sicuramente ambizioso e non risolvibile con elementari azioni riorganizzative, ma il concetto principale, come riporta Cartabellotta (Comitato scientifico Gimbe), è individuare e gestire quelle attività, svolte da medici e personale sanitario, che non producono valore come ad esempio le attività burocratiche che spesso sono imposte ai fini del controllo della spesa, e restituire ai professionisti tempo utile da dedicare ai loro pazienti; la riallocazione e l’efficientamento delle risorse su attività e funzioni che producono valore (migliorare l’esperienza di cura dei malati, migliorare la salute della popolazione generale) comporterebbe una riduzione dei costi pro capite.

Ma dove sono sprechi e inefficienze? Rispetto alla definizione originale di Clinical Governace di Donaldson, che auspicava al continuo miglioramento della cura fino ad arrivare a livelli di eccellenza, nel tempo sono stati introdotti altri concetti quali il controllo della variabilità degli interventi a parità di patologia, la valutazione del raggiungimento del risultato e l’economicità.

Questo ha comportato l’istituzione di sistemi di controllo amministrativo sull’atto clinico e lo sviluppo di sistemi informativi gestionali è avvenuto principalmente sulla base dell’appropriatezza procedurale piuttosto che clinica (output vs. outcome): tale situazione determina un forte limite all’utilizzo condiviso delle varie cartelle cliniche informatizzate quando, per contro, il coinvolgimento del personale sanitario nella fase di progettazione e ristrutturazione dei sistemi è vincente in quanto sono questi professionisti che dovranno interagire con la domanda (i pazienti) e l’offerta (l’organizzazione) per ottenere il miglior risultato clinico possibile. Norme e regolamenti cui attenersi impongono dei limiti che possono essere quindi superati reingegnerizzando i sistemi, non solo quelli informativi, per entrare in una ottica di agilità (lean organization), orientarsi al risultato clinico e dismettere tutte o gran parte delle attività che non producono valore.

Oltre alla revisione delle procedure amministrative, che spesso possono rappresentare motivo di sconforto non solo per i medici ma per tutto il comparto clinico sanitario, è altresì necessario un diverso approccio all’aspetto della digitalizzazione della attività clinica. Avendo avuto modo di trattare personalmente l’argomento più volte in sede di convegni e corsi di formazione, l’impressione è che l’utilizzo di termini come telemedicina, interventi digitali con app e tramite web, robotica, intelligenza artificiale, interfaccia cervello-macchina, realtà virtuale e aumentata, ecc. tenda a dare una visione futuristica e di distacco da quella definibile come medicina tradizionale, come se si stesse parlando di un altro mondo, un mondo parallelo che ha o avrebbe poco a che fare con la pratica clinica quotidiana. E invece quelli appena citati ad esempio sono solo “strumenti” a sostegno della medicina tradizionale che facilitano e rendono più agevole ed efficace l’operato sanitario, oltre che più sicuro. La dirompenza digitale nell’ambito salute è anche un fattore abilitante – la continuità assistenziale ospedale-territorio permettendo – di garantire un monitoraggio al domicilio più efficace: un esempio per tutti è l’utilizzo di sistemi di controllo del diabete, la cui rilevazione non invasiva (niente buchi ai polpastrelli!!!) e continua della glicemia ne facilita il controllo riducendo gli eventi di scompenso e lo sviluppo di patologie d’organo associate. Questo vuol dire che il soggetto diabetico non viene più visitato e valutato solo in occasione di ricovero o al controllo ambulatoriale ma è costantemente monitorato attraverso app dedicate riducendo pertanto il rischio di riammissione ospedaliera (ed evitando i costi diretti del ricovero) e le complicanze legate a tale patologia (altri elementi di spesa) con conseguente miglioramento della qualità della vita dei pazienti e dei loro caregivers.

I possibili impieghi delle soluzioni tecnologiche in sanità e salute pubblica sono veramente numerosissime e possono contribuire in modo eccezionale al mantenimento dello stato di welfare individuale e sociale e soddisfare la triade PHM. Ogni settore specialistico ne sarà coinvolto e si rende indispensabile una azione di divulgazione della conoscenza  di queste soluzioni per favorire uno shift culturale attraverso la definizione di cataloghi formativi clinici e manageriali dedicati e accreditati ECM, privilegiando la formazione sul campo (learning-by-doing): in questi contesti sarebbe inoltre preferibile parlare di digitalizzazione della medicina e non di medicina digitale che potrebbe rappresentare elemento di separatezza o essere intesa come una forma di medicina alternativa. Inoltre, nonostante l’invecchiamento della forza medica in Italia e lo scarso ricambio con nuove leve, i giovani medici, che verosimilmente sono ”nativi digitali”, potrebbero sostenere la digital transformation invece di doversi adattare a un modello di medicina ancora di derivazione analogica.

Stanno anche emergendo bisogni organizzativi diversi come la necessità di dotarsi di nuovi profili professionali in grado di gestire e dirigere la trasformazione digitale con una visuale clinica prima che informatica, e pertanto figure con il “Chief of Health Information Officer” o il “Chief Innovation Officer” saranno destinate ad affiancare il più classico CIO, ovviamente in ottica collaborativa e di crescita, e non di contrapposizione.

Quindi medici sull’orlo di una crisi di nervi (tecnologica)? No, tutt’altro!

L’integrazione di soluzioni digitali alla clinica tradizionale è ormai imminente, dove non è già avvenuta, e le conseguenze sanitarie ed economiche saranno evidenti a breve. Riprendendo e adattando una recente citazione di Bertalan Meskò, direttore di The Medical Futurist Institute, è plausibile prevedere uno scenario evolutivo in cui non sarà la Digital Revolution a sostituire i clinici, ma, semplicemente, i clinici che la adottano sostituiranno quelli che non lo fanno, anche a livello manageriale.

 

Riferimenti
  • Omran AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Q 1971; 49: 509_38
  • Barthélémy Kuate Defo (2014) Beyond the ‘transition’ frameworks: the crosscontinuum of health, disease and mortality framework, Global Health Action, 7:1, 24804, DOI: 10.3402/gha.v7.24804
  • Yusuke Tsugawa et al. Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US: observational study. BMJ 2017; 357: j17971136/bmj.j1797
  • Cartabellotta A. Disinvestire da sprechi e inefficienze e creare un link tra appropriatezza e sostenibilità. Evidence 2015
  • Scally,G. Donaldson,L.J. BMJ 1998; 317: 61-65 (4 july)

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