sanità digitale

Quale telemedicina per il post-Covid: questioni aperte e resistenze da superare

L’emergenza covid ha usato la telemedicina come tappabuchi. Ora però bisogna uscire dalla logica emergenziale e approntare gli strumenti per superare gli ostacoli tecnici e culturali che ne limitano l’uso e l’accettazione da parte di medici e cittadini

09 Mar 2022
Mario Dal Co

Economista e manager, già direttore dell’Agenzia per l’innovazione

“I consumatori si aspettano si essere contattati e di effettuare transazioni on line. Sono abituati ad esperienze senza frizioni, intelligenti e veicolate dal digitale come le raccomandazioni basate sulle storie di acquisto o lo spostamento di fondi su una app mobile. Questo è lo standard a cui devono puntare coloro che offrono assistenza sanitaria on line”[1]. Questo giusto invito a produrre applicazioni facilmente accessibili e utilizzabili, sconta tuttavia una serie di semplificazioni che non aiutano a capire la resistenza opposta dagli utenti e dai medici nei confronti dell’utilizzo di applicazioni e soluzioni di telemedicina e meno ancora aiuta a superarla.

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È utile fare riferimento agli standard di facilità d’uso dei social network e delle più popolari app di pagamento? Oppure occorre tener conto della complessità e della affidabilità delle app di telemedicina? Come si definisce un’interfaccia utente se gli utenti delle app mediche sono molto diversi tra loro per capacità di interazione con gli strumenti telematici? E, infine, come si supera la reticenza del malato ad affidarsi ad uno strumento anonimo se ritiene che il suo caso vada considerato nella sua individualità?

La telemedicina offre nuove risposte, non risposte semplici

Ha ragione chi osserva che “solo con la comprensione e l’individuazione dei fattori che ne influenzano l’accettazione sarà possibile promuovere esperienze positive di telemedicina ed ottenere la giusta cooperazione dei pazienti”[2].

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D’altra parte, l’importanza dei fattori sociali nello spiegare il livello di salute della popolazione è ormai stata ampiamente dimostrata: una parte non predominante della varianza dello stato di salute individuale può essere spiegata dalla pura assistenza medica, poiché i fattori socioeconomici contano per il 40%, il comportamento per il 30%, l’assistenza clinica per il 20% e i fattori ambientali per il 10%. Non c’è quindi ragione di ritenere che i fattori culturali, socioeconomici ed organizzativi non abbiano un’influenza determinante nell’accettazione degli strumenti di telemedicina. Per venire alle applicazioni più di frontiera indagate da una ricerca recente, l’intelligenza artificiale accompagnata da una maggiore alfabetizzazione informatica della popolazione, possono contribuire in misura significativa al miglioramento della salute pubblica, riducendo anche l’impatto negativo delle determinanti sociali sullo stato di salute[3].

Le resistenze contro la telemedicina

Consideriamo innanzitutto la parte più dinamica dell’e-health, quella veicolata dai terminali mobili (m-health). Gli ostacoli rilevati nella letteratura scientifica recente sono riconducibili a tre categorie: quelli di natura tecnica, quelli riconducibili alla cultura individuale e quelli riconducibili all’organizzazione del sistema sanitario[4].

I fattori tecnici che ostacolano l’adozione dell’m-health

Tra i problemi tecnici, i medici citano le carenze di carattere tecnologico come uno dei fattori principali che ostacolano l’adozione dell’m-health. In questo ambito rientrano gli insufficienti investimenti tecnologici, tra cui spiccano la lentezza di connessione e la carenza di interoperabilità con i sistemi informativi del mondo sanitario. Ma in questa categoria sono riconducibili anche la carenza di preparazione, di metodologie, di processi in grado di risolvere i problemi determinati dall’adozione dell’m-health, ossia fattori relativi alla preparazione delle risorse umane.

In secondo luogo, le dichiarazioni dei fornitori di soluzioni sono sempre molto promettenti, ma gli aspetti regolatori e l’effettiva efficacia delle soluzioni spesso conducono gli utilizzatori a rinunciare all’utilizzo dell’m-health, poiché quegli aspetti non sono considerati e risolti nell’ambito dei nuovi processi.

Inoltre, gli aspetti di riservatezza e sicurezza dei dati personali sono spesso trascurati, in particolare quando le app accedono in qualche forma ai dati dei fascicoli sanitari personali o delle cartelle cliniche elettroniche. La facilità d’uso, cui le app commerciali ci hanno abituato, può essere insufficientemente sviluppata nelle app m-health, anche in ragione dei requisiti relativi alla privacy e alla sicurezza, ma ciò può ostacolare l’adozione delle soluzioni.

Gli ostacoli culturali

Tra i fattori culturali che ostacolano l’adozione dell’m-health, il principale è rappresentato dal debole sostegno dei medici, che deriva da una resistenza culturale contro l’adozione delle nuove tecnologie, spesso determinata dal timore di perdere pazienti. Nel caso dei medici più anziani, il contrasto è alimentato anche dalla impreparazione nell’uso degli strumenti, che si traduce in difficoltà nell’apprendimento delle procedure e dal timore di commettere errori.

Gli aspetti organizzativi più rilevanti che ostacolano la diffusione dell’m-health sono riconducibili alla insicurezza normativa in cui i medici si sentono imprigionati quando usano gli strumenti dell’m-health, in particolare quando l’organizzazione a cui appartengono non dispone di un riconoscimento esplicito e condiviso dal pubblico dei rimborsi e delle responsabilità.

Queste carenze sono riconducibili sia a incompletezza normativa, sia a lentezza amministrativa nel provvedere al rafforzamento degli standard di sicurezza e protezione dei dati all’interno dell’organizzazione sanitaria.

In una ricerca più limitata sull’applicazione del controllo in remoto, i tre fattori intermedi che possono agevolare o ostacolare l’adozione della soluzione sono simili a quelli riportati per la ricerca generale sulla letteratura relativa all’m-health, sopra citata. I tre fattori limitanti riferibili all’intera gamma delle soluzioni di telemedicina sono il digital divide, la rigidità della struttura organizzativa e la reattività contro il cambiamento[5].

La valutazione dell’investimento

Durante la pandemia, non solo nel nostro Paese, il ricorso a strumenti banali, come SMS, mail, teleconferenze, ha aiutato a superare parte delle conseguenze negative determinate dall’ingolfamento delle strutture cliniche, dal sovraccarico della medicina di base, dalle difficoltà a svolgere visite in presenza. Inoltre, al fine di razionare e razionalizzare l’accesso alle strutture sanitarie critiche, dai pronto soccorso alle visite ambulatoriali, dalla chirurgia agli esami complessi, dagli screening preventivi alle terapie croniche, sono stati implementati sistemi telematici di prenotazione, di pre-triage, di telecontrollo, spesso inseriti come applicazioni collaterali ai sistemi esistenti. Queste soluzioni in-house, se da un lato hanno il pregio di tener conto delle esigenze organizzative di chi le adotta, dall’altro non sono verificate dal mercato e non presentano standard di sicurezza ed affidabilità sufficienti.

La serie di esperienze caotiche determinate dall’urgenza di risposte operative durante la pandemia, pone ora l’esigenza di una razionalizzazione del processo di acquisizione delle soluzioni di telemedicina, in un’ottica di evoluzione tecnologica dettata dalle esigenze di efficienza generale del sistema sanitario, superando la logica di mero adattamento alle condizioni critiche della pandemia[6]. A questa esigenza il gruppo di ricercatori appena citato risponde con la predisposizione di uno strumento di analisi che mette in ordine i diversi fattori da considerare nella politica di acquisti di un grande ente ospedaliero. La tabella seguente riporta in modo semplificato le indicazioni per una corretta scelta e valutazione dell’investimento di telemedicina.

Tabella 1: valutazione di un progetto di telemedicina

Fasi di valutazioneDomanda cruciale
Selezione del prodottoLo strumento è sviluppato internamente o è disponibile e testato sul mercato?
Valore finanziarioQuale è la leva operativa che lo strumento consente di attivare per renderlo finanziariamente sostenibile?
Valore clinicoEsiste un valore quantificabile con lo strumento del quadruplice obiettivo (vedi figura 1)?
Valorizzazione dei datiL’organizzazione è in grado di consentire l’accesso ai dati di cui lo strumento ha bisogno?
Campione internoC’è una personalità nello staff medico che ha gli strumenti e la motivazione per sostenerne l’adozione?
Sostegno direzionaleC’è un consenso del management per finanziare e sostenere organizzativa mente l’adozione dello strumento?
Priorità istituzionaleLo strumento è in linea con gli obiettivi istituzionali o agevola il raggiungimento degli obiettivi posti dal regolatore?
Capacità di implementazioneChe cosa necessita nell’infrastruttura It, nella formazione e nell’organizzazione per l’implementazione dello strumento?
Capacità di gestioneCome riuscirà l’organizzazione ad assicurare la gestione, la manutenzione/ottimizzazione del sistema?

Il punto fondamentale della scelta è, naturalmente, il valore clinico dello strumento, guidato dalla valutazione del raggiungimento del quadruplice obiettivo adottato sistematicamente nella sanità negli Stati Uniti.

Figura 1: schema del quadruplice obiettivo nella sanità

Il quadruplice obiettivo combina insieme diversi livelli elencati della tabella 1, come si capisce dallo schema che riassume i quattro aspetti da considerare, riportato nella figura 1.

I finanziamenti della Federal Communication Commission (FCC)

L’emergenza covid ha usato la telemedicina come tappabuchi: per uscire da questa situazione caotica, la FCC ha bandito una serie di gare per finanziare i progetti più promettenti, indirizzandoli secondo obiettivi più sistemici, come la riduzione del divario di accesso ai servizi tra zone svantaggiate e zone urbane, la riduzione della pressione sulle aree cliniche sotto stress etc. Si tratta di finanziamenti che assommano a 250 milioni di dollari e che sono stati completamente assegnati con l’ultima gara che si è conclusa a gennaio di quest’anno. Non si tratta di un programma isolato, negli anni precedenti erano già stati stanziati 500 milioni per promuovere la telemedicina nelle aree rurali, migliorare le connessioni nelle aree svantaggiate e le dotazioni di strumenti di telemedicina.

Nella figura 2 abbiamo elaborato un semplice word cloud che indica quali sono i temi privilegiati nell’ultimo bando che ha selezionato 100 progetti, per un totale di 47 milioni di dollari.

Figura 2: Word cloud elaborato sugli esiti dell’ultima gara della FCC per progetti di telemedicina

Le parole chiave rural, low-income, vulnerable, community indicano che gli obiettivi prevalenti sono la riduzione delle disuguaglianze nell’accesso ai servi sanitari; i servizi che vengono investiti sono prevalentemente: remote monitoring, tele-visits, connected services, health care; le dotazioni tecniche vanno dai laptop, alle webcam, ai tablet, al software, ai kit o carrelli di teleassistenza.

È giunto ormai il momento della razionalizzazione degli interventi-tampone, che durante la pandemia hanno aperto ai rimborsi dei servizi di telemedicina, sia a livello dei programmi di assistenza federali (Medicare) sia a livello delle assicurazioni private.

È da questa apertura che deriverà la maggiore spinta sui servizi di telemedicina negli Stati Uniti, un impegno che porterà con sé la riduzione delle resistenze che si oppongono all’adozione delle soluzioni tecnologiche innovative.

Conclusioni

Cristina Masella e Chiara Sgarbossa, rispettivamente Responsabile scientifico dello Osservatorio innovazione digitale in Sanità del Politecnico di Milano e Direttrice dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità della stessa università, hanno rilevato:

“L’accelerazione impressa dalla pandemia e dalla normativa ha portato a un aumento nell’utilizzo delle applicazioni di Telemedicina da parte dei medici, che prima dell’emergenza superava di poco il 10%: il servizio di Telemedicina più utilizzato è il Tele-consulto con medici specialisti, utilizzato durante l’ultimo anno dal 47% degli specialisti e dal 39% dei Mmg e che raccoglie l’interesse per il futuro, complessivamente, di 8 medici su 10. Anche il Tele-consulto tra Mmg è stato molto utilizzato durante l’emergenza (43%) poiché risultava particolarmente utile per confrontarsi su alcuni pazienti Covid. Tra le altre applicazioni per cui c’è stato un forte aumento rispetto alla situazione pre-emergenza troviamo la Tele-visita (39% degli specialisti e dei Mmg) e il Tele-monitoraggio (28% e 43%)”.[7]

Questo è accaduto pur avendo fatto l’Italia molto meno degli Stati Uniti per quanto riguarda la tariffazione dei servizi di telemedicina e il finanziamento dei progetti sul territorio.

È assolutamente urgente l’aggiornamento delle Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina. Esse risalgono al 2014 e sono rese del tutto obsolete dall’evoluzione tecnologica, particolarmente rapida e dai cambiamenti non transeunti introdotti dalla risposta alla pandemia che il sistema sanitario e i cittadini hanno faticosamente dato con l’adozione di soluzioni diffuse e sperimentali degli strumenti di telemedicina.

Note

  1. Jack Brock, Using Tech to Improvce Patient Engagement in the New Normal, Becker’s Hospital Review, October 28, 2020.
  2. Paolo Biancone, Silvana Secinaro, Roberto Marseglia, Davide Calandra, E-health for the furue. Mangerial perspectives usinbg a multiple case study approach, Technovation, October 11, 2021.
  3. Kelly J. Thomas Craig, Nicole Fusco, Thrudur Gunnarsdottir, Luc Chamberland, Jane L. Snowdon, William J. Kassler, Leveraging Data and Digital Health Technologies to Assess and Impact Social Determinants of Health (SDoH): a State-of-the-Art Literature Review, Online Journal of Public Health Informatics, 2021, DOI: 10.5210/ojphi.v13i3.11081
  4. Somayyeh Zakerabasali, Seyed Mohammad Ayyoubzadeh, Tayebeh Baniasadi, Azita Yazdani, Mobile Health technology and Healthcare Providers: Systemic Barriers to Adoption, Helthcare Information Research, October 27, 2021.
  5. Binci, Daniele, Palozzi, Gabriele, Scafarto, Francesco, Toward digital transformation in healthcare: a framework for remote monitoring adoption, The TQM Journal 2022/02/08.
  6. Jayson S. Marwaha, Adam B. Landman, Gabriel A. Brat, Todd Dunn and William J. Gordon, Deploying digital health tools within large, complex healthsystems: key considerations for adoption and implementation, npj Digital Medicine (2022) 13.
  7. Cristina Masella e Chiara Sgarbossa, La telemedicina in Italia: cosa è successo durante l’emergenza e cosa fare? Sei azioni per la Sanità del futuro, Il Sole 24 Ore 28 maggio 2021.
dal 14 al 17 giugno 2022
FORUM PA 2022: Il Sistema Sanitario Nazionale: territorio, prossimità, tecnologie
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