coronavirus

Contact tracing, abbiamo perso di vista la scienza

Ormai è chiaro a tutti che le app di contact tracing da sole serviranno a poco per il contenimento della pandemia. Dal mondo accademico si fa perciò sempre più insistente la richiesta di sottoporre il tracciamento dei contatti a una sperimentazione e a un Health Technology Assessment. Solo così se ne assicurerà l’efficacia

14 Mag 2020
Eugenio Santoro

Responsabile del laboratorio di informatica medica, Dip. di Salute Pubblica IRCCS, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”

covid app

Stranezza: nel turbinio delle polemiche su Immuni pochi articoli si stanno interrogando davvero sull’efficacia della soluzione nel ridurre il tasso di mortalità, quello del contagio, quello del numero di ricoveri per Covid-19 (in particolare nelle terapie intensive). Certo molti di meno rispetto a quelli dedicati a questioni di privacy o relative ai contratti con Bending Spoon.

Eppure il vero fine del contact tracing è quello lì: nella gabbia del nostro rumore, rischiamo di dimenticarcene.

Le app da sole non bastano per contenere la pandemia

La vera efficacia, sanitaria, intorno al contact tracing, insomma, rischia davvero di perdersi nel dibattito. Per tornare in carreggiata, sarebbe il momento di tornare a utilizzare il vaglio del metodo scientifico.

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Prendiamo Singapore, dove in questi giorni si assiste a una importante seconda ondata di covid-19. È colpa del fatto del solo il 17% dei cittadini di Singapore ha usato l’app? Certamente no, come probabilmente non è tutto merito della stessa app l’avere fortemente ridotto i casi nella prima fase del contagio. Il merito (e il demerito) è del sistema app integrato con tutto quello che ruota intorno alla stessa (come per esempio il numero tamponi eseguiti, i lock down circoscritti, la verifica dell’autoisolamento, il diverso atteggiamento assunto dai cittadini durante la prima e seconda fase, la loro percezione del rischio durante le due fasi, il differente approccio nel distanziamento sociale tra le due fasi).

Il contact tracing stabilito dal Regno Unito ora è basato per gran parte su una grande organizzazione, fatta di tamponi tempestivi, isolamento, tracciamento con interviste telefoniche; l’app è un tassello. Solo un tassello.

Perché ormai è chiaro a tutti che l’app da sola servirà a poco per il contenimento della pandemia. E’ difficile dimostrare se è efficace o meno se non è vista come un intervento accompagnato da altri interventi che poco hanno a che fare con la tecnologia, come un uso maggiore (e immediato) dei tamponi sui contatti, una migliore gestione dei servizi sanitari sul territorio, l’impiego delle USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale), l’attivazione di lock down circoscritti (se e quando saranno necessari) e la disponibilità di luoghi dove i soggetti positivi non gravi di Covid-19 possano osservare la quarantena e i rispettivi contatti osservare l’autoisolamento quando lo spazio nelle abitazioni di costoro non dovesse essere sufficiente o adeguato.

Il vero problema è che mancano dimostrazioni di efficacia dell’intero intervento “rispetto” a una soluzione che prevede un tracciamento manuale o ibrido (manuale+digitale).

Tracciamento digitale e analogico

Esistono evidenze scientifiche che la velocità della diffusione del contagio di Covid-19 è così elevata da rendere molto difficile il suo contenimento attraverso il tracciamento dei contatti operato manualmente, ma nulla che sostiene che se questa operazione avvenisse digitalmente si riuscirebbe a contenerla.

Non esistono nemmeno studi di costo-efficacia, cioè quelli che misurano il rapporto tra gli effetti di un intervento ed i costi sostenuti per eseguirlo, in grado di confrontare il livello di costo-efficacia del contact-tracing digitale rispetto al contact-tracing ibrido (costituito da app per consentire agli utenti di indicare manualmente le persone con cui sono venuti in contatto), e/o rispetto al contact-tracing manuale. Studi di questo genere potrebbero misurare il rapporto costo-efficacia dei vari interventi in base alla individuazione dei falsi positivi (tra i contatti) e alla sostenibilità economica nell’eseguire tamponi a tutti i contatti individuati.

Un recente articolo apparso su Nature ha cercato di fissare i termini del problema. Gli autori suggeriscono che le app per il contact-tracing possono integrare le strategie di controllo Covid-19 complessive di un Paese (inclusi test, tracciabilità dei contatti, isolamento e distanza sociale), ma non possono sostituirle o sostituirsi ai team di tracciabilità dei contatti. Gli sviluppatori di TraceTogether (l’app in uso a Singapore) citati nell’articolo, suggeriscono addirittura che la loro app ha lo scopo di aiutare i team incaricati di tracciare manualmente i contatti, non di sostituirli.

Il punto è che le app per il tracciamento automatico dei contatti devono essere considerati dei veri e propri interventi sanitari, e come tali devono essere conformi ai più elevati standard di sicurezza ed efficacia. Sono potenzialmente in grado di influenzare centinaia di milioni di vite, ma purtroppo vengono implementati nei vari Paesi senza che siano stati pubblicati studi pilota o valutazioni del rischio.

Secondo gli autori, l’efficacia va di pari passo con l’accuratezza. Quanto è accurata la misurazione identificata dall’app Immuni per identificare contatti potenzialmente a rischio contagio? L’essere in prossimità di un paziente positivo in un raggio di due metri per 15 minuti identifica davvero un potenziale contatto candidato a divenire a sua volta positivo? Se tali informazioni risultassero non sufficientemente affidabili e fossero inviate a un ampio gruppo di contatti, ciò potrebbe causare un allarme non necessario e provocare erroneamente l’isolamento dei contatti per settimane.

Il punto centrale, secondo gli autori, è il fatto che ci sono scarse prove pubblicate sull’efficacia di queste app nell’identificare le persone infette che non sono state testate o, se ampiamente utilizzate, nel fermare la diffusione della malattia. La velocità nello sperimentare è, ovviamente, essenziale, ma non devono essere consentite deroghe al metodo scientifico che richiede studi rigorosi e prove di efficacia. Quest’ultima tesi è peraltro condivisa anche dagli autori di un recente articolo apparso su Science. Il focus è sulle sperimentazioni cliniche dei farmaci, ma le conclusioni potrebbero essere benissimo estese alle app per il tracciamento dei contatti e ad altri strumenti di digital health.

Health technology assessment

Per questo dal mondo accademico si fa sempre più insistente la voce di coloro che richiedono che questi interventi (di cui il tracciamento digitale è solo una parte della soluzione), siano oggetto di una sperimentazione e di un Health Technology Assessment. Tali studi, che potrebbero essere svolti in pochissimo tempo su un campione selezionato e rappresentativo della popolazione italiana, potrebbero fornire gli esiti dell’intervento digitale su di un gruppo (magari in una specifica località) rispetto all’intervento manuale (e/o ibrido) adottato in una altra località (i cui cittadini hanno caratteristiche simili al primo gruppo) e quindi informazioni essenziali sulla efficacia e sul costo-efficacia dell’intervento prima di una adozione allargata dell’app Immuni.

L’efficacia è legata allo scaricamento e all’uso

Come si sa il download dell’app Immuni non è obbligatorio. Affinché sia efficace e aiuti a contenere la diffusione del contagio l’app Immuni (così come qualsiasi altra app per il tracciamento dei contatti) deve essere scaricata e utilizzata da almeno il 60% della popolazione italiana (percentuale confermata anche da un accurato e recente studio di simulazione condotto in UK da ricercatori dell’Università di Oxford e pubblicato nei giorni scorsi)

Lo stesso studio evidenzia peraltro come un tasso di adozione del 40% è comunque associato ad una riduzione prevista del numero di vittime da Covid-19 di un terzo.

Un dato comunque molto elevato se si considera che, secondo Censis, poco più del 70% italiani ha uno smartphone. Se almeno il 60% degli italiani dovrà usare app, significa che dovrà farlo l’86% di chi possiede uno smartphone (=60%/70%), supposto che tutti i dispositivi siano perfettamente compatibili (cosa non scontata visto che molti italiani hanno modelli vecchi o sistemi operativi non adeguati).

Tale percentuale potrà essere raggiunta solo con campagne informative e incentivi da parte delle istituzioni, e con piani di riserva per non escludere chi non potrà usare l’app (e tra questi ci saranno cluster specifici di popolazione tra cui anziani, bambini e fasce socialmente deboli).

Il rischio di un fallimento dell’iniziativa è elevato. A Singapore, dove l’app governativa è oggi usata da circa il 17%-20% della popolazione, si sta infatti assistendo a una ripresa veloce dei contagi nella fase 2 dopo un forte contenimento avvenuto durante la fase 1.

Tuttavia i risultati di un sondaggio condotto su 6000 potenziali utenti di app in cinque paesi (tra cui l’Italia) sembrano essere incoraggianti suggerendo che oltre il 75% degli utenti di smartphone in Italia (che corrisponde al 52% dei cittadini italiani) sarebbe disposto a installare un’app di tracciamento dei contatti, in accordo con un altro sondaggio condotto da IPSOS. Stessi dati confermati per l’Italia da un recente sondaggio Altroconsumo.

Il diario clinico

Spia di questa distorsione, il fatto che i media, nel presentare l’app Immuni, si sono concentrati esclusivamente sulle funzioni di contact tracing, mettendo in secondo piano la funzione “diario clinico”.

Si tratta di una componente dell’app sviluppata per tenere traccia, in un ambiente protetto e sicuro sullo smartphone, dello stato di salute dell’individuo che la usa (sono raccolte altre informazioni rilevanti come sesso, età, malattie pregresse, eventuale assunzione di farmaci, febbre, perdita dell’olfatto) e della eventuale evoluzione della malattia e dei suoi sintomi. È la seconda “gamba” dall’app (che però sarà disponibile solo in una fase successiva), utile ai cittadini per il monitoraggio della patologie e delle sue conseguenze, fondamentale per i ricercatori che potranno analizzare i dati (in maniera anonima) per condurre studi epidemiologici e studi osservazionali al fine di conoscere meglio il virus e la malattia. A questa funzione dovrebbe poi aggiungersene un’altra in grado di mettere in contatto i cittadini bisognosi di cure e informazioni direttamente con un medico o un operatore sanitario, realizzando quella teleassistenza che, finora, nonostante l’elevato livello di tecnologie di cui disponiamo, è stato difficile realizzare.

A questo proposito non si può non registrare come le Regioni si stiano muovendo in ordine sparso offrendo soluzioni software e app per il monitoraggio dei sintomi dei cittadini che vivono nei loro confini. Tali strumenti sono ovviamente scarsamente interoperabili (assisteremo a una replica di quanto avvenuto con il Fascicolo Sanitario Elettronico?) e rischiano di creare confusione tra i cittadini nel momento in cui saranno chiamati a scaricare e usare l’app Immuni. Utile segnalare qualche proposta di collegare l’app allo stesso fascicolo, ma sarà fattibile stante l’esperienza passata a riguardo?

Conclusioni

Ecco, quello che non dovrebbe accadere è quello a cui oggi stiamo assistendo: Regioni contro Governo nazionale, politici contro tecnici, politici contro epidemiologi, epidemiologi contro virologi, virologi contro se stessi, stampa laica che amplifica i dissensi, quella specialistica, che pur di lanciare lo scoop, non esegue come dovrebbe il lavoro di peer-review, siti web che ospitano pre-print di articoli che non hanno ancora superato la peer review sulle riviste a cui sono stati sottomessi (il vero vincitore qui è MedRxiv), contribuiscono a creare molta confusione tra cittadini, istituzioni e tra gli stessi addetti ai lavori. Rendendo così più difficile il lavoro di chi si occupa di Sanità Pubblica e contribuendo a far calare la fiducia dei cittadini su qualunque soluzione proposta, indipendentemente dal fatto che sfrutti o meno strumenti digitali.

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