Le terapie con Chimeric Antigen Receptor T-Cells (CAR-T) si stanno caratterizzando come l’ultima frontiera dell’immunoterapia per il trattamento di alcuni tumori ematologici in pazienti che non rispondono a precedenti cicli di terapie convenzionali.
Si tratta di un importante traguardo scientifico che, tuttavia, comporta nuove sfide per i centri clinici coinvolti, in quanto richiede soluzioni organizzative e gestionali adeguate per seguire i pazienti prima, durante e dopo il trattamento.
In questo contesto, l’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano ha svolto nell’ultimo anno, in collaborazione con Novartis, il progetto “START CAR-T”, finalizzato ad identificare le modalità organizzative più adeguate per la gestione della terapia CAR-T ed affiancare alcuni centri clinici nell’analisi e nell’impostazione di un percorso evolutivo di miglioramento.
Quello che emerge è che – nonostante il diverso livello di maturità sugli aspetti organizzativi, di processo e di supporto digitale che caratterizza ciascun centro clinico – incentivare una cultura basata sul monitoraggio e miglioramento degli aspetti gestionali risulta fondamentale per rendere sempre più accessibili e sostenibili questi percorsi di cura.
Terapia CAR-T e introduzione in Italia
La terapia “CAR-T” appartiene alla categoria delle terapie avanzate (Advanced Therapy Medicinal Products), medicinali biologici in grado di offrire nuove opportunità di trattamento in numerose malattie. L’innovatività della tecnologia CAR-T consiste nell’utilizzare le difese naturali dell’organismo stesso per contrastare le cellule tumorali, agendo quindi direttamente sul sistema immunitario dei pazienti. Ad oggi risultano approvate in casi recidivanti e/o refrattari di leucemia linfoblastica acuta a cellule B nei pazienti pediatrici e giovani adulti, di linfoma diffuso a grandi cellule B e di linfoma primitivo del mediastino a grandi cellule B nei pazienti adulti.
L’accesso alle terapie CAR-T nel nostro Paese ha previsto il rimborso e la definizione del prezzo secondo un nuovo modello negoziale, il payment at result, in cui il pagamento è subordinato alla dimostrazione di efficacia del farmaco nei mesi successivi alla somministrazione; a seguire le Regioni hanno selezionato i centri prescrittori sulla base di requisiti minimi stabiliti dalla Commissione Tecnico Scientifica di AIFA. Per soddisfare tali criteri organizzativi e strutturali ai centri clinici è richiesta un’elevata complessità gestionale, dovendo coniugare sia il percorso del paziente sottoposto a terapia CAR-T sia il percorso logistico della terapia (in quanto il centro diventa parte integrante del sistema produttivo), grazie all’interazione costante di un team cross-funzionale (ematologia, terapia intensiva, neurologia, cardiologia, laboratorio di manipolazione cellulare, farmacia, …).
Tutto ciò può richiedere una riprogettazione della struttura organizzativa del centro clinico e la definizione di nuovi processi.
In questo contesto innovativo, il Politecnico di Milano, in collaborazione con Novartis, ha attuato il progetto START CAR-T (SupporT and AcceleRaTe the introduction of CAR-T cell therapies through modelling and measuring) finalizzato ad identificare impatti e criticità nelle diverse modalità di gestione dei pazienti adulti in trattamento CAR-T, al fine di proporre un modello evolutivo di riferimento applicabile nelle strutture sanitarie, nonché un cruscotto di indicatori utilizzabile per monitorare e valutare gli impatti della terapia CAR-T.
Il progetto ha visto la partecipazione del team multidisciplinare coinvolto nella gestione del paziente CAR-T di quattro strutture ospedaliere: l’AOU Policlinico Umberto I (Lazio), l’IRCCS Ospedale San Raffaele e l’Istituto Clinico Humanitas (Lombardia) e l’Ospedale San Bortolo di Vicenza (Veneto). Tali strutture, tra le prime ad essere qualificate per la terapia CAR-T, rappresentano diverse realtà sia dal punto di vista territoriale che di modello sanitario (con strutture pubbliche e private convenzionate).
Il modello evolutivo di riferimento
Grazie alla disponibilità dei referenti delle quattro strutture ospedaliere, è stato possibile portare a termine un’attenta analisi delle modalità di gestione del paziente e della specialità farmaceutica in ogni centro, restituendo come primo output la mappatura del processo di cura, evidenziando gli attori coinvolti in ogni attività, le interazioni tra essi e i sistemi informativi a supporto. Questa analisi si è rivelata un punto di partenza fondamentale per l’individuazione di best practice e punti d’attenzione comuni.
La messa a fattor comune di tutti gli elementi individuati ha permesso successivamente di definire un modello evolutivo di riferimento, applicabile a differenti strutture sanitarie e atto ad evidenziare le modalità organizzative più coerenti per l’introduzione della terapia CAR-T in una struttura sanitaria. Il modello pone l’attenzione su tre differenti ambiti:
- Organizzazione: gli attori coinvolti nel percorso di cura e le modalità di interazione tra essi;
- Processo: le attività volte alla definizione e messa in opera del percorso di cura;
- Supporti digitali: le soluzioni digitali a supporto dei processi di gestione del paziente e della terapia farmacologica.
Per ciascuno dei tre ambiti, il modello individua quattro step evolutivi, che possono rappresentare i diversi livelli di maturità di un centro clinico, individuando i passi da attuare per passare da un approccio organizzativo “base” – che coincide con le disposizioni minime che un centro clinico deve possedere al fine di erogare la terapia CAR-T – a un modello organizzativo “evoluto” caratterizzato da aspetti all’avanguardia. In particolare, il modello utilizza una logica additiva per il passaggio da un livello di maturità al successivo: un centro clinico caratterizzato da un livello di maturità differente dal livello base, deve possedere tutte le caratteristiche che contraddistinguono il livello in cui è posizionato ed anche le caratteristiche dei livelli precedenti.
Al fine di fornire dettagliate linee guida ai centri clinici che vogliono misurarsi con questo strumento, ogni ambito di analisi è composto da più sotto-ambiti (come mostrato in Figura 1) che analizzano elementi cardine della terapia CAR-T; ogni sotto-ambito, partecipa con egual valore alla definizione del posizionamento finale del centro all’interno del modello evolutivo costruito.
Figura 1 – La struttura del modello evolutivo di riferimento
Partendo dall’ambito organizzazione, il posizionamento del centro viene definito in base alla formalizzazione dei ruoli, agli spazi fisici utilizzati, ai meccanismi di coordinamento presenti e al grado di strutturazione di una rete Hub & Spoke che consenta di concentrare la valutazione di idoneità alla terapia, l’erogazione della stessa e la gestione degli eventi avversi nei centri di eccellenza e demandare alcune fasi del trattamento dei pazienti sul territorio, assicurando uniformità di assistenza.
Ad esempio, i centri clinici con un livello organizzativo di maturità “evoluto” presenteranno le seguenti caratteristiche: team e spazi ambulatoriali e di degenza dedicati alla terapia CAR-T, riunioni multidisciplinari dedicate alla presa di decisioni strategiche per il percorso di cura dei pazienti CAR-T, livelli di competenza riconosciuti a livello nazionale nella gestione di questo tipo di trattamenti e presenza di accordi con i centri Spoke per la gestione condivisa dei pazienti CAR-T.
Come si struttura l’ambito processi
L’ambito processi prevede quattro sotto-ambiti di analisi: la presenza di procedure codificate allineate con le procedure aziendali, l’utilizzo di un cruscotto di indicatori capace di analizzare non solo i dati clinici richiesti dalla normativa vigente ma anche elementi economico-gestionali, le modalità con cui vengono gestiti gli eventi avversi in base al grado di criticità, e la capacità di condividere più fasi del percorso di cura con un centro Spoke.
Infine, il modello pone la propria attenzione anche sulla presenza di supporti digitali, analizzando: il livello di supporto ai processi clinico-sanitari, le caratteristiche del repository clinico aziendale, il livello di utilizzo di strumenti di comunicazione e collaborazione intra-aziendale e infine il grado di alimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico, di reti di patologia europee e di sistemi di interscambio coi propri Spoke con informazioni relative al percorso di cura del paziente sottoposto a terapia CAR-T.
L’applicazione del modello evolutivo di riferimento ai quattro centri clinici coinvolti nel progetto ha consentito di delineare per ciascuno un differente profilo di maturità, permettendo a ogni struttura sanitaria di individuare gli ambiti di intervento su cui definire un percorso evolutivo di miglioramento. A livello generale, è possibile osservare un livello di maturità più elevato sulle aree indirizzate dagli organi di accreditamento (con particolare riferimento all’accreditamento JACIE): ad esempio, tutte le strutture stanno lavorando per definire procedure dedicate per il percorso di cura del paziente CAR-T, così come i professionisti sono tenuti a seguire programmi di formazione continua.
Il perno FSE per il supporto digitale
L’ambito legato al supporto digitale per i processi di gestione dei pazienti è risultato, invece, il meno maturo, nonostante tutti i centri coinvolti siano concordi nell’identificare nel digitale un naturale supporto alle proprie attività quotidiane. Ad esempio, dall’analisi è emersa la grande utilità ed interesse verso soluzioni di Cartella Clinica Elettronica per la gestione di informazioni generate lungo il percorso di cura del paziente trattato con terapia CAR-T (visto anche il coinvolgimento rilevante nel percorso di specialità cliniche differenti), così come sistemi di supporto decisionale per l’identificazione dei pazienti potenzialmente idonei alla terapia CAR-T o il monitoraggio di complicanze.
Il modello evolutivo ha, quindi, permesso ai centri clinici di identificare le aree prioritarie di intervento all’interno di una roadmap coerente di evoluzione dei modelli organizzativi e tecnologici, rappresentando uno strumento utile per delineare gli obiettivi strategici da perseguire e sulla cui base progettare e implementare azioni sostenibili che consentano di migliorare l’assistenza al paziente e, allo stesso tempo, ottenere incrementi di efficienza.
Il panel di indicatori chiave
Per permettere ai centri clinici di misurare e monitorare quantitativamente (e in modo oggettivo) l’entità degli impatti derivanti dall’introduzione della terapia CAR-T ed impostare delle azioni di miglioramento continuo basate su evidenze empiriche, nell’ambito del progetto è stato definito anche un panel di indicatori chiave (KPI) riconducibile ai tre ambiti previsti dal modello evolutivo (Organizzazione, Processi e Supporto digitale), a cui sono stati affiancati alcuni indicatori di carattere clinico.
Obiettivo del panel sviluppato coi centri clinici è infatti quello di essere uno strumento utile non solo per valutare le proprie performance a livello organizzativo, di processo, supporto digitale e clinico, ma anche per interpretare i risultati ottenuti, intercettando le aree critiche e mettendo in campo azioni coerenti di miglioramento.
Figura 2 – Struttura complessiva del panel di indicatori
Il panel complessivo si compone di oltre 60 indicatori e permette di misurare le performance del centro come Hub o inserito in un contesto di rete Hub & Spoke. Partendo da questo panel, è stato possibile identificare un cruscotto di indicatori “prioritari”, capaci di fotografare sinteticamente l’impatto del percorso di cura CAR-T per il centro clinico, come ad esempio il tasso di sopravvivenza, la degenza media dei pazienti trattati, la dimensione della rete Hub & Spoke istituita e il numero di pazienti i cui dati clinici sono riportati sul Fascicolo Sanitario Elettronico.
Per supportare la rilevazione nei centri clinici in autonomia, sono stati definiti una scheda di descrizione per ciascun indicatore, riportante ad esempio la metrica e le modalità di calcolo, e uno strumento in cui inserire i dati raccolti, in modo da monitorare ed individuare eventuali scostamenti dal valore atteso.
I centri clinici coinvolti sono concordi che l’introduzione di un panel strutturato che permetta di monitorare indicatori in ottica multidisciplinare rappresenti una base quantitativa per valutare l’impatto che la terapia CAR-T ha portato alla propria struttura sanitaria, nonché l’occasione per impostare un’analisi critica e costruttiva delle azioni di miglioramento intraprese.
CAR-T: quali sfide per il futuro?
All’interno di un contesto di frontiera e in continua evoluzione, che al momento vede l’accreditamento di un ristretto numero di eccellenze nazionali, il modello evolutivo di riferimento e il panel di KPI elaborati nell’ambito del progetto START CAR-T risultano due strumenti concreti per sviluppare nelle strutture sanitarie una crescente consapevolezza sull’importanza di misurarsi su aspetti che non siano esclusivamente di natura clinica, ma anche organizzativa, di processo e di supporto digitale.
Consapevolezza che andrà necessariamente indirizzata in azioni concrete, alla luce del carico di lavoro dei centri che gestiscono i trapianti allogenici, già normalmente saturi e al limite delle capacità di gestione delle terapie. Solo con una strutturazione efficiente dell’intero percorso di cura del paziente si consentirà da un lato di non appesantire l’attività quotidiana dei professionisti sanitari, e dall’altro di rendere accessibile tali trattamenti a una maggior numero di cittadini.
Si ringrazia per la disponibilità e per i contributi apportati al lavoro svolto alla base della realizzazione dei contenuti del presente articolo: il Dott. Vincenzo Panella e la Dott.ssa Alice Di Rocco dell’AOU Policlinico Umberto I, l’Ing. Elena Bottinelli e il Dott. Matteo Carrabba dell’IRCCS Ospedale San Raffaele, il Dott. Luciano Ravera e Dott.ssa Stefania Bramanti dell’Istituto Clinico Humanitas, il Dott. Giovanni Pavesi e il Dott. Marco Ruggeri dell’Ospedale San Bortolo di Vicenza.
