IL PROGETTO

Sanità digitale oltre Covid-19, Puglia laboratorio di e-health

La Regione apre a modelli innovativi in grado di garantire continuità di cura alle fasce di pazienti fragili e cronici. Integrazione di tecnologie di frontiera e di processi al centro di un ecosistema che punta a migliorare trattamenti e terapie all’insegna della sostenibilità

28 Set 2020
Giuseppe Celeste

responsabile scientifico dei progetti HLCM e Talisman

Giovanni Gorgoni

Direttore Generale di Aress Puglia


Il trattamento automatizzato dei dati e nuove tecnologie possono rivelarsi elementi chiave della Sanità digitale nella lotta al Covid-19, ma non solo. Potranno diventare patrimonio acquisito a emergenza superata, a patto però che vengano garantiti i delicati diritti in gioco: così da non dover scegliere tra risposta efficace alla tutela della salute e rispetto dei diritti fondamentali. Vediamo a questo proposito come la Regione Puglia sta lavorando in questo senso.

Svolta digitale per la sanità in Puglia

In tale contesto, la Regione Puglia ha cofinanziato unitamente alla società Dedalus Italia un progetto di gestione della continuità di cura, denominato “Human Life Cycle Management– HLCM” ed è partecipe, per il tramite dell’A.Re.S.S. (la sua Agenzia Strategica per la salute ed il sociale che gestisce il coordinamento regionale degli sviluppi nel campo della sanità digitale e si pone quale protagonista in diverse progettualità italiane ed europee sul tema), insieme ad altri partner, al progetto “TALISMAN” (Tecnologie di Assistenza personALizzata per il Miglioramento della quAlità della vitA) per l’arruolamento dei pazienti fragili e cronici.

HLCM è un concept, in accordo al principio di Population Health Management, che si focalizza sulla pianificazione trasversale dei percorsi socio-assistenziali dei cittadini e sulla gestione delle varie componenti della salute e sulla ottimizzazione della governance in termini di efficacia ed efficienza che si traduce nell’importanza di analizzare – misurare – (ri)pianificare. HLCM non è un modello verticalizzato, ma è un ecosistema di servizi e sistemi in grado di modificare radicalmente l’attuale sistema di gestione del paziente, attraverso la ri-modellazione dei processi e dei piani di cura permettendo di intervenire in tutte le fasi di vita del cittadino prima ancora che diventi un paziente.

Tra questi, rivestono un ruolo fondamentale la diagnosi e la valutazione del rischio per la salute, i sistemi di supporto alle decisioni cliniche (cDSS) e la gestione dell’auto-cura, attraverso la prevenzione, la diagnosi precoce e gli studi sulla salute della popolazione che consentano di ottimizzare e personalizzare il percorso di cura, con l’adattamento e l’ottimizzazione automatica dei dispositivi remoti di monitoraggio/riabilitazione (in un ambiente Intelligente).

Anziani: un’emergenza nazionale

Su un altro versante, punto di partenza del progetto TALISMAN, l’attuale contesto socio-economico dimostra come la tendenza demografica sia indirizzata verso un’inarrestabile impennata della curva di invecchiamento della popolazione e, questo dato, rappresenta uno dei temi sociali e sanitari con cui le moderne nazioni devono confrontarsi.

L’allungamento della speranza di vita dovuto alle migliori condizioni di vita nonché all’efficacia della medicina moderna, fa stimare che entro il 2025 oltre il 20% dei cittadini europei avrà 65 anni o più e si assisterà ad un aumento particolarmente rapido di chi ne avrà 80 o più (Fonte U.E.). I dati dimostrano che il tema dell’invecchiamento della popolazione è legato in modo indissolubile all’aumento delle patologie croniche ed al loro crescente impatto sulla sostenibilità economica del sistema sanitario nazionale.

D’altra parte, non bisogna trascurare che la senescenza della popolazione ha implicazioni dirette non solo rispetto alla problematica clinico-sanitaria e, quindi, all’incremento di specifiche condizioni patologiche del cittadino, ma anche al degrado delle sue condizioni psico-fisiche. In questa prospettiva la fragilità dei cittadini anziani rischia di diventare una vera e propria emergenza socio-sanitaria.

Fragilità non equivale, quindi, necessariamente a disabilità, ma ne è un precursore diretto poiché connette le dimensioni biologica e soggettiva di perdita di resistenza e di capacità di adattamento agli eventi negativi e ai fattori di cambiamento; in sintesi rallenta (fino a farla sparire) la intrinseca caratteristica umana di adattarsi per sopravvivere.

I 3 fattori della “fragilità”

I fattori di fragilità vengono comunemente ricondotti a tre gruppi: funzionali, clinici, sociali; in tal modo il concetto di soggetto fragile può essere esteso ed ampliato anche a soggetti diversi rispetto ai soli anziani, ricomprendendo anche i bambini ed i giovani.

Del resto, al principio costituzionale del “dovere di solidarietà sociale” si vanno sempre più contrapponendo i temi di sostenibilità della spesa nonché di efficienza e di efficacia dell’intervento, attributi che qualificano trasversalmente tutto l’apparato socio-sanitario.

In quest’ottica, il progetto TALISMAN intende intervenire sul modello assistenziale andando a specificare, consolidare e formalizzare i concetti di presa in carico, di valutazione multidisciplinare, di piani socio-sanitari integrati, di rivalutazioni in itinere, definendo anche un percorso formativo-culturale del cittadino. Al tempo stesso il progetto mira a trovare un paradigma assistenziale che renda concrete e al tempo stesso economicamente sostenibili le attività di case management.

Attualmente, il progetto TALISMAN e l’adozione del modello HLCM sono in fase di sperimentazione per alcune componenti, sposando ed estendendo le tematiche del Progetto Regionale CARE PUGLIA 3.0 con lo scopo di:

  • Promuovere e mantenere una soddisfacente qualità della vita, attraverso interventi di prevenzione e promozione della salute con l’obiettivo di ritardare complicanze e disabilità delle soluzioni per prevenire e stare meglio.
  • Offrire un percorso assistenziale coerente con i bisogni di salute individuali, appropriato e aderente alle linee guida nazionali e locali. Favorire l’aderenza al follow up da parte del paziente cronico, puntando anche su processi di empowerment.
  • Assicurare equità nell’accesso alle cure e ai servizi.

Il progetto è basato sul Model of Innovative and Chronic Conditions (ICCC) con particolare attenzione alle patologie riguardanti Diabete, Nefrologia, Cardiologia, Pneumologia ed Oncologia.

Teleassistenza e Internet of Things

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In un periodo estremamente emergenziale, come l’attuale, in cui bisogna fare tesoro delle esperienze già esistenti, tale percorso articolato e multisettoriale è stato ritenuto sovrapponibile al processo di arruolamento del paziente potenzialmente affetto da COVID -19 ed ha dato vita alla prima soluzione di monitoraggio “a casa” dei pazienti costretti alla quarantena per il Covid-19 grazie alla piattaforma di teleassistenza clinica “H-Casa”.

La Piattaforma integra soluzioni IoT per la diagnosi precoce, le cure personalizzate e la riabilitazioni tramite gaming. La soluzione si basa su un duplice livello di assistenza, che interviene su target diversi:

  • una web app ad uso del cittadino, che consente una prima auto-diagnosi informativa mediante questionario, stabilendo un contatto con il medico di medicina generale (MMG) che, se opportuno, ricontatterà il cittadino per eseguire un pre-triage telefonico;
  • un portale web dedicato agli operatori sanitari per l’analisi e categorizzazione dellle informazioni fornite dai cittadini in sede di pre-triage per il monitoraggio della sintomatologia, la programmazione di eventuali interventi domiciliari di supporto specializzato (es. tampone, farmaci e ausili) e, conseguentemente, l’attivazione del teleconsulto (audio e/o video) e telemonitoraggio;

A completamento della piattaforma, in maniera molto avanzata tecnologicamente, sono utilizzati dispositivi di diagnostica-strumentale per la trasmissione di dati clinici dal domicilio del paziente in piattaforma, secondo i principi dell’Internet of Medical Thing (IOmT).

Soluzioni per la diagnostica ambientale

Tra di essi, rientrano i dispositivi di diagnostica ambientale progettati e sviluppati con TERA Tecnologies che sono fra i pochi prodotti sul mercato. Rilevano temperatura, pressione, luminosità, rumorosità, voc, pm1-10, umidità, presenza e cadute con sensore infrarosso, e sorveglianza ed analisi posturale con videocamera. Il loro impiego combinato, in ottica di qualità ambientale, li rende particolarmente importanti, specie nel post covid e anche quali strumenti di medicina personalizzata.

Recentemente, infatti, sono stati consegnati ad AReSS i primi mille pulsossimetri bluetooth che serviranno per i casi più semplici di telemonitoraggio domiciliare e sono già nella disponibilità dell’Agenzia cento kit più avanzati, equiparabili a dei minilaboratori, da impiegare per gruppi di pazienti nelle strutture per anziani e pazienti fragili. La soluzione è stata sviluppata da Dedalus Italia, primario gruppo industriale specializzato in software clinico sanitario che, tramite i prodotti comunemente impiegati dagli operatori sanitari, gestisce una quota rilevante dei documenti clinici del Servizio Sanitario Nazionale, partner della Regione Puglia sia in HLCM che in TALISMAN.

Tale soluzione, altamente innovativa nell’ambito del panorama nazionale, oltre a consentire un controllo continuo della malattia presso il domicilio dei pazienti con l’ausilio del teleconsulto e di dispositivi medicali di misurazione (es. saturimetri, pulsossimetri, Bilancia Diagnostica Tablet integrato, Sfigmomanometro ECG, Glucometro), permette anche la discussione collegiale tra professionisti sullo specifico caso e la pronta ridestinazione del paziente su strutture sanitarie Covid.

Obiettivo: integrazione dei progetti

La soluzione è, pertanto, progettata per rappresentare una continuità con il modello organizzativo per la gestione dell’emergenza Covid-19, fornendo strumenti a supporto delle Unità Speciali di Continuità Assistenziale (U.S.C.A. istituite con il D.L. 9 marzo 2020, n. 14 Disposizioni urgenti per il potenziamento del Servizio sanitario nazionale in relazione all’emergenza COVID-19), del triage telefonico dei cittadini, dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta e degli specialisti di patologia.

Il progetto HCasa può contare anche sull’integrazione con il sistema informativo sanitario regionale pugliese denominato “Edotto” e del sistema GIAVA-COVID19 (curati dal Dipartimento Salute e da Innovapuglia, la società in-house della Regione per i servizi informatici).

Con l’integrazione di tali diversi progetti, si aggiunge un altro importante tassello al modello organizzativo al quale la Regione Puglia punta da tempo e che prevede l’assistenza in telemonitoraggio nell’ambito di un progetto che vedrà lavorare in modo sinergico ed evoluto il medico di medicina generale, il pediatra di libera scelta ed il farmacista, tutti con l’obiettivo di assistere in modo agevole e tempestivo il paziente a casa.

L’esperienza specifica maturata nella telemedicina con questo progetto consolida un modello di funzionamento agile che, attraverso la continuità assistenziale, consente di prendere in carico i pazienti anticipando il manifestarsi dei problemi clinici e facendo leva sulla prevenzione. Così, anche grazie all’utilizzo di professionalità multidisciplinari, il sistema sanitario viene traghettato verso un modello applicativo smart e potrà essere utilizzato in futuro anche per le patologie Non-Covid.

Al momento, oltre alle persone con patologia rara, HCasa si rivolgerà anche ai pazienti oncologici positivi al COVID che saranno seguiti proprio dai loro specialisti di fiducia per il monitoraggio a distanza delle possibili complicazioni da COVID sulla patologia oncologica.

Vantaggi dell’utilizzo di big data

Il Progetto ha il duplice pregio di diagnosticare e seguire i pazienti con infezioni da COVID19 acclarate e ingravescenti, facendo medicina preventiva ben prima della comparsa dei sintomi, da un lato, mentre, dall’altro, la grande quantità di dati e statistiche offre anche soluzioni per monitorare i processi e acquisire dati per aumentare efficienza e sicurezza dell’assistenza sanitaria.

L’enorme valore generato dal crescente volume di dati disponibili, oltre alla loro velocità e varietà pone all’ordine del giorno la relazione tra big data e ricerca. La loro correlazione si rivela uno strumento fondamentale per la gestione economico-finanziaria dell’assistenza, e può fornire informazioni alla salute della popolazione, rappresentando un patrimonio di supporto per la ricerca.

Infatti, sebbene i flussi informativi vengano generati principalmente con obiettivi di rendicontazione amministrativa e, per alcuni aspetti, economica, sempre più spesso vengono utilizzati a fini epidemiologici e di attività di ricerca, oppure per programmare e valutare la ricerca, attraverso il miglioramento continuo della qualità dei dati.

Questo sviluppo, porta però alla necessità di gestire dal punto di vista etico le potenziali problematiche derivanti dalla produzione e trattamento di dati che, dal punto di vista legale, vengono definiti dal GDPR “dati particolari” (già conosciuti come “sensibili”) in quanto si riferiscono alla sfera più delicata dell’individuo.

Protezione dati al centro delle strategie

Affinché la ricerca sanitaria sia qualificata per operare sia in ambito nazionale che in un’ottica europea, diventa necessario rivolgere particolare attenzione alla modalità di protezione dei dati. Se dal punto di vista meramente esecutivo tali studi comportano infatti la semplice raccolta di dati personali, vi sono molti aspetti di tipo scientifico, etico, legale e sociale che vanno tenuti in considerazione per tutelare il soggetto che partecipa al progetto, garantendone al tempo stesso la generazione di dati sicuri e affidabili che siano validabili scientificamente.

Nell’ottica dei profondi cambiamenti che interesseranno il sistema salute nei prossimi anni con la diffusione di nuove tecnologie medicali, lo sviluppo di app sanitarie e la conseguente necessità di memorizzare, gestire e trasmettere grandi quantità di dati sanitari, per massimizzare l’impatto sulla salute dei dati raccolti diventerà imprescindibile per i singoli istituti dotarsi di strumenti informatici che ne garantiscano la tutela ai sensi delle normative in materia.

Molto recentemente, con le Linee Guida 4/2020, il Comitato europeo per la protezione dei dati ha sottolineato che il quadro giuridico in materia di protezione dei dati è stato concepito per essere flessibile e, in quanto tale, in grado di conseguire una risposta efficace per limitare la pandemia e proteggere i diritti umani e le libertà fondamentali.

Nelle stesse Linee guida viene ribadito che la protezione dei dati è indispensabile per generare un clima di fiducia, creare le condizioni per l’accettabilità sociale di qualsiasi soluzione e garantire l’efficacia di tali misure sottolineando che i dati e le tecnologie utilizzati per contribuire alla lotta al COVID-19 debbano servire a dare maggiori strumenti alle persone, piuttosto che a controllarle, stigmatizzarle o reprimerne i comportamenti.

Privacy fra deroghe e obblighi

Inoltre, mentre i dati e le tecnologie possono essere strumenti importanti, essi hanno limiti intrinseci e non possono che far leva sull’efficacia di altre misure di sanità pubblica. I principi generali di efficacia, necessità e proporzionalità devono guidare qualsiasi misura adottata che comporti il trattamento di dati personali per combattere il COVID-19, ma più in generale affinché diventino ancora di più un pre-requisito consapevole da parte di utenti e stakeholder.

Infatti, le informazioni, compresi i dati relativi all’ubicazione, raccolte direttamente dall’apparecchiatura terminale, sono soggette all’articolo 5 della direttiva relativa alla vita privata e alle comunicazioni elettroniche (Dir. Ue 2002/58 c.d. e-privacy). Pertanto, l’archiviazione di informazioni sul dispositivo dell’utente o l’accesso alle informazioni già archiviate sono consentiti solo se i) l’utente ha prestato il consenso o ii) la memorizzazione e/o l’accesso sono strettamente necessari al servizio della società dell’informazione esplicitamente richiesto dall’utente.

Ad ogni modo, le citate Linee Guida ricordano che sono possibili, a norma dell’articolo 15 della direttiva e-privacy, deroghe ai diritti e agli obblighi previsti quando tali deroghe costituiscono una misura necessaria, adeguata e proporzionata all’interno di una società democratica per determinati obiettivi.

Il Comitato, inoltre, sottolinea che, per quanto riguarda l’utilizzo dei dati relativi all’ubicazione, occorre sempre privilegiare il trattamento di dati anonimi invece che di dati personali, facendo attenzione a non fraintendere o confondere l’anonimizzazione con la pseudonimizzazione. Mentre la prima consente di utilizzare i dati senza restrizioni, la seconda fa comunque rientrare nel campo di applicazione del GDPR.

Più in dettaglio, l’anonimizzazione fa riferimento all’uso di una serie di tecniche finalizzate a eliminare la possibilità di collegare i dati a una persona fisica identificata o identificabile con uno sforzo “ragionevole”. Questo “test di ragionevolezza” deve tenere conto sia degli aspetti oggettivi (tempi, mezzi tecnici) sia di elementi di contesto che possono variare caso per caso (rarità di un fenomeno, la densità di popolazione, la natura e il volume dei dati). Se i dati non superano tale test, non sono anonimizzati e pertanto rientrano nel campo di applicazione del regolamento generale sulla protezione dei dati.

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