Dalle prestazioni ai servizi

Sanità in crisi: come migliorarla con le comunità digitali e la cultura data driven

Fenomeni sociali, economici e demografici pesano sul futuro del Sistema Sanitario Nazionale, annichilito, per ultimo, dal Covid. Non ci sono soluzioni facili o miracolose panacee, ma un’organizzazione del sistema da “prestazionale” a basato sui servizi potrebbe essere il primo passo per un rinnovamento virtuoso

09 Set 2022
Mauro Moruzzi

Presidente Scuola di Welfare Achille Ardigò, responsabile Scientifico Assinter Academy

sanità

La sanità italiana del dopo-Covid è in crisi. Ma a ben vedere questa crisi, che sta mettendo in ginocchio uno dei migliori sistemi sanitari occidentali, ha crepe tutt’altro che recenti. Esse risalgono a un tempo passato che risale a ben prima della pandemia Covid. Quest’ultima è stata, certo, un autentico sconquasso economico e organizzativo, ma è anche servita a farci comprendere quanto sia urgente un ripensamento del nostro sistema di welfare: da un impianto organizzativo basato sulle prestazioni occorre passare a un sistema di servizi, basato su una cultura data driven e sulle comunità digitali.

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È proprio in questa direzione che vanno la completa realizzazione del Fascicolo sanitario elettronico e della rete nazionale di Telemedicina, così come previsto nei progetti attuativi PNRR. Azioni che rendono ottimisti, ma che da sole, sicuramente non basteranno a cambiare le cose.

Gli atavici problemi della Sanità in Italia

L’Emilia-Romagna – una regione tradizionalmente efficiente in tema di sanità – lamenta costi aggiuntivi non coperti, solo per il 2022, di 500 milioni a cui si aggiungono 100 milioni di caro bollette e maggiori spese da inflazione. Anche in questa regione si registra una situazione al limite della sicurezza sociale sui tempi delle liste di attesa. E non solo per le visite specialistiche ma anche per interventi chirurgici non sempre rinviabili. Si profila perfino un’interruzione della filiera assistenziale di non poche patologie croniche.

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Sanità

Poi c’è un fenomeno devastante non avvertito (e programmato) prima: la carenza di personale medico e infermieristico, ormai estesa a tutte le professioni sanitarie. Non si trovano medici per ricoprire i posti vacanti per pensionamenti e dimissioni e un 10% dei medici di famiglia non viene coperto.

Si tenga conto che i decreti governativi di riforma 71 e 77 di quest’anno – modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale – che accompagnano l’attuazione del PNRR, in particolare nella missione 6, richiedono un aumento significativo di personale sanitario (calcolabile in 15.000-20.000 unità) per la medicina di prossimità e le Case di Comunità. Una condizione necessaria per passare da una sanità di attesa a una sanità di iniziativa basata sulla prevenzione.

Un “welfare di comunità” per il futuro della Sanità (digitale): l’idea

A rendere ancora più incandescente la situazione c’è il caos dei reparti di Pronto Soccorso già stremati dal Covid e provati dalle ondate estive di calore: “il 50% sono anziani che arrivano da noi disidratati, con infezioni o fratture da cadute provocate dal caldo”, dice Anna Pina Angelini, medico di pronto soccorso a Bologna che si sfoga sulle pagine locali del quotidiano La Repubblica. “Oggi il pronto soccorso è la porta di accesso a tutto. Mi arrabbio quando devo ricoverare un paziente e non ho i mezzi, quando dovresti fare le cose e non le fai perché non puoi, quando il sistema non è capace di rispondere alle esigenze degli ammalati. E anche quando, a volte, vengono in pronto soccorso pazienti che potrebbero risolvere il loro problema sul territorio”.

Nel suo sfogo la dottoressa, come per altro hanno già fatto numerosi medici sulle pagine dei giornali italiani, lamenta un crescendo di reazioni, spesso incontrollate, di pazienti che dopo ore di attesa se la prendono con il personale sanitario in servizio.

Anche questo aspetto della reazione incontrollata dei cittadini è un significativo campanello di allarme di una protesta che sta dilagando nelle strutture preposte all’assistenza sanitaria pubblica e che potrebbe ben presto trasformarsi in reazioni di massa.

L’impatto dei fenomeni demografici e sociali sulla sanità: cosa dicono le statistiche

La situazione, in assenza di interventi rapidi e strutturali, non è destinata a migliorare. Le statistiche Istat 2022, quelle più recenti, ci dicono:

  • le famiglie cambiano e stanno diventato sempre più mono-cellulari (i single sorpassano le famiglie con più componenti raggiungendo la percentuale considerevole del 33,2% contro il 31,3% delle famiglie con più di un componente); d’altronde non c’è da meravigliarsi perché è una tendenza europea e in Svezia sono oltre il 50%. Presto le coppie senza figli supereranno quelle con figli; inoltre calano le nascite (perfino tra gli immigrati) mentre le madri fanno figli in età sempre meno giovanile (siamo già a una media dei 31 anni di età per la prima maternità). Questi fenomeni renderanno sempre più dipendente il paziente, soprattutto il paziente cronico, dall’assistenza pubblica continuativa perché i veri care giver, al di là delle chiacchiere, sono e restano i familiari.
  • Mentre la famiglia si restringe cresce invece la componente anziana della popolazione italiana: gli ultra 65enni hanno superato i 14 milioni nel primo trimestre del ‘22 e sono il 23,8% della popolazione. La quale invece non cresce, anzi è diminuita: quest’anno le persone residenti in Italia sono 59 milioni mentre si è fermato (a 5 milioni) il flusso di ingresso degli stranieri creando problemi seri anche nel ricambio della mano d’opera impiegata nelle aziende. Inoltre, soltanto il 13% degli ultra-ottantacinquenni è autonomo e ci sono 7 milioni di famigliari impegnati in attività non programmate di care giver. Detto in parole più realistiche, c’è un numero enorme di familiari che si deve far carico dell’assistenza dei propri genitori o parenti anziani non autosufficienti, spesso in assenza di servizi pubblici sanitari e sociali adeguati e di servizi privati economicamente alla portata dei bilanci famigliari.

Un quarto della popolazione italiana anziana (non necessariamente ‘vecchia’) si appresta – come già stanno facendo le generazioni precedenti – a vivere venti anni o trenta anni di più ma male, perché comunque ben presto afflitta da normali (e plurime) patologie che se seguite, costantemente curate, permettono una buona esistenza, ma diversamente diventano un calvario per la persona e la famiglia (quando c’è, ma sempre meno).

L’impatto della crisi economica

A questi fenomeni demografici e sociali si aggiungono quelli del calo del reddito e del potere d’acquisto causato non solo dall’odierna inflazione, ma ancor prima da una crisi economica strisciante che dura da tre lustri. Per non dire degli enormi danni economici-occupazionali provocati dal Covid in una parte della popolazione non garantita da impieghi pubblici o da buone pensioni. Quindi un ulteriore impoverimento delle famiglie che per altro devono assistere sempre più i genitori anziani, oltre ai figli.

Una recente indagine di Nomisma conferma e amplifica un dato che era già stato anticipato a febbraio 2022 dalla Scuola di Welfare Achille Ardigò del Comune di Bologna: le famiglie bolognesi escono stremate dalla pandemia e il 54% giudica il proprio reddito non sufficiente per affrontare bisogni primari, tra i quali l’assistenza ai figli e ai genitori anziani. Questa cifra cresce al 64% su un campione nazionale. L’indagine poi scopre che le più esposte alla crisi – ma anche a fenomeni di stress psicologico – sono le “famiglie sandwich” compresse tra i bisogni dei figli e quelli dei genitori che richiedono aiuto e assistenza. Non sono famiglie “povere”, almeno non lo erano, ma disponendo in maggioranza di un reddito netto attorno ai 2000 euro al mese non ce la fanno più e il primo impatto – come aveva rilevato la ricerca della Scuola Ardigò – è con le spese scolastiche e quelle di salute per figli e genitori. Il dentista, la visita specialistica pocket e la badante, anche a poche ore settimanali, sono un extra insostenibile.

Sanità, l’inderogabile passaggio a un Sistema di welfare basato sui servizi

Come si ritrova il sistema sanitario di fronte a questa situazione sociale, demografica ed economica? È proprio qui che si genera quella miscela esplosiva determinata dall’impatto del dato sociodemografico e del calo del reddito disponibile con un’organizzazione tradizionale del sistema di welfare sanitario per “prestazioni” e non per “servizi”. E per giunta ancora in mezzo al guado della trasformazione digitale, ovvero del passaggio da un medium comunicativo burocratico-novecentesco all’era dell’alta comunicazione e della interazione di Internet.

Offrire una prestazione, come un esame diagnostico o una visita specialistica a un anziano cronico, è come dare un pesce a un affamato senza insegnargli a pescare. Grande parte della popolazione anziana soffre di patologie che richiedono non una prestazione sanitaria occasionale, pur ripetuta nel tempo, ma un servizio di presa in carico, più o meno intensivo, ma continuativo e a bassa interazione burocratica. Quindi non episodico, come può essere una prestazione specialistica ambulatoriale o ospedaliera o di Pronto Soccorso, ma ‘sartoriale’, cioè cucito sulla condizione di salute e sociale della persona.

In altre parole, se ho una malattia cronica agli occhi, non ho bisogno soltanto di un “campo visivo” – una prestazione diagnostica molto comune di controllo della vista – ma di un medico oculista che mi segua nel tempo e nello spazio, con il quale potermi confrontare rispetto alle mie condizioni di salute; ho poi necessità che questo specialista comunichi con il mio medico di famiglia e che io sia edotto rispetto a questa comunicazione. Ma un bisogno analogo avrà il cardiopatico, il malato di diabete e ogni persona afflitta da una patologia non passeggera.

Oggi queste figure mediche, già incardinate in un sistema a “cultura prestazionale”, sono più in difficoltà di ieri, schiacciate tra una crescente domanda di salute, la carenza di organici e – va pur detto – una discreta confusione organizzativa post-Covid presente nel SSN.

Di cosa ha bisogno ora la Sanità

Come si può facilmente comprendere c’è assoluto bisogno in sanità, per prima cosa, di un nuovo sistema di comunicazione tra gli attori che definire informativo è assai riduttivo. Una nuova tecnologia comunicativa che è cosa diversa dalle soluzioni e dai prodotti tecnici e perfino dai servizi avanzati, come il fascicolo sanitario elettronico, il patient summary, la telemedicina, la cartella clinica elettronica. In sostanza c’è necessità di un sistema che consenta agevolmente una comunicazione, senza estenuanti filtri burocratici, tra pazienti e professionisti e tra cittadini e sistema.

La “tecnologia comunicativa eHealth” è innanzitutto una cultura. Una cultura data driven e di comunità digitali, l’unica in grado di far transitare la “sanità prestazionale” – le cui deformazioni ‘pocket’ producono danni sempre maggiori agli assistiti con esami non sempre appropriati, consumo farmacologico indotto, commistioni non sempre trasparenti tra pubblico e privato – verso un’assistenza improntata sui servizi e sulla presa in carico e verso una medicina d’iniziativa e non di attesa (della malattia).

Si può giustamente osservare che le indicazioni – e i finanziamenti – del PNRR, nonché le recenti misure di riforma varate dal Governo, vanno in questa direzione, ovvero di una sanità di comunità, di presa in carico del paziente, dei servizi e della comunicazione digitale. Per altro con un apprezzabile e inusuale sforzo progettuale compiuto in pochi mesi da alcuni organismi centrali del SSN come AGENAS e dal DTD, assieme alle Regioni.

Il dubbio che abbiamo è duplice e la crisi di Governo alimenta ancora minori speranze:

  • la crisi del SSN corre a velocità impressionante con fenomeni non risolvibili nel breve-medio periodo di carenze organizzative, economiche e soprattutto di personale medico e sanitario.
  • La cultura comunicativa del sistema – e un sistema, come i grandi sociologi ci insegnano, è fatto innanzitutto di comunicazione – è profondamente radicata nelle forme di intermediazione burocratica, troppo spesso scambiate per ‘managerialità’. L’opposizione ventennale all’introduzione del Fascicolo Sanitario Elettronico in Italia, e ancor prima ai più innocui sistemi Cup, trova oggi conferma nella diffidenza verso la tecnologia dell’intelligenza artificiale e del data driven.

Come superare l’impianto organizzativo prestazionale

L’impianto organizzativo prestazionale e ospedaliero dell’assistenza sanitaria risale alla definizione che il filosofo francese Paul-Michel Foucault diede della “Clinica”, per altro titolo di uno dei suoi capolavori: “un posto dove tener recluso il paziente per osservarlo meglio”.

Questo impianto può essere superato da una cultura e da una tecnologia capace di ‘osservare’ e comunicare con il paziente nel suo ambiente naturale, la casa innanzitutto ma poi i luoghi e gli spazi e che frequenta e le comunità che lo accolgono e con le quali sceglie di interagire in modo reale o virtuale.

In occasioni precedenti abbiamo utilizzato lo schema teorico proposto da Marshall McLuhan (Il medium è il messaggio). Il passaggio in sanità al medium elettronico (eHealth) composto di bit e non di atomi porta a criteri completamente diversi di strutturazione e organizzazione della comunicazione. È questa particolare struttura comunicativa del nuovo medium prodotto dalla transizione digitale che porta gli attori (utenti e professionisti) a nuovi comportamenti e nuovi modi di pensare. In particolare, nell’era sharing di Internet, a formare comunità digitali dinamiche, single issue. Queste comunità sono oggi sempre più data driven perché dispongono o si appropriano di un’enorme quantità di dati individuali e di Big data di salute-malattia.

La sanità digitale nel 2022: i pilastri di un’evoluzione “paziente-centrica”

Comunità virtuali e digitali di cittadini e operatori sanitari che danno il senso di un cambiamento di paradigma dalla vecchia sanità ospedale-centrica a quella di comunità, così tanto sottolineato nei documenti del PNRR e nei decreti di attuazione.

Il rapporto continuativo medico paziente, che è il principale aspetto di questa mutazione rispetto a una sanità solo prestazionale, non è più ricondotto soltanto a un individuo o a una famiglia singola di fronte alla complessità del sistema sanitario e delle sue contraddizioni. Diventa occasione, offerta dalle comunità digitali, di tutela di un diritto individuale di salute, con gli stessi mezzi (micro-social su Whatsapp o Telegram) con cui la comunità dei genitori di una classe delle scuole elementari tutela il diritto del bambino ad avere un cibo di qualità nella mensa scolastica. I socialstreet che hanno preso vita in molte città italiane nel periodo più difficile del Covid hanno anch’essi fatto uscire dall’isolamento la condizione, spesso drammatica, delle famiglie e dei singoli colpiti dalla pandemia.

Conclusioni

L’eHealth non è una somma di prodotti tecnologici e nemmeno di servizi ad alta tecnologia di rete. È oggi un sistema di comunità digitali data driven, di grafi (link e nodi) che interagiscono dinamicamente per la comunicazione e la gestione dei dati e della conoscenza in funzione della salute. Anche il nuovo ospedale, se così continueremo a chiamarlo, sarà innanzitutto una comunità digitale e virtuale di professionisti a dispetto dei poderosi investimenti edilizi che si continuano a fare.

La trasformazione del digitale avviene così attraverso il passaggio da prodotti (macchine + software) a servizi ai cittadini (e sempre meno per il controllo burocratico-amministrativo) a comunità digitali data driven, servite da piattaforme interoperabili.

In questa prospettiva la rete eHealth “si fa sistema”, diventa un mondo di bit, di informazioni dematerializzate che acquista una sua fisionomia e una sua identità. Essa forma così un sistema organizzativo il quale richiama l’Eco Sistema Digitale del decreto governativo, ma che non sarà, al pari Internet, circoscritto a una dimensione soltanto statale.

Il compito principale delle comunità data driven sarà la gestione delle informazioni. Una gestione che non può che includere i naturali proprietari di questi dati estrapolati da corpi e menti: i cittadini assistiti. E saranno queste nuove forme di socialità dell’era matura di Internet a porre le basi per il superamento della crisi del servizio sanitario nazionale. La completa realizzazione del Fascicolo sanitario elettronico e della rete nazionale di Telemedicina, così come previsto nei progetti attuativi PNRR, fornirà comunque un contributo eccezionale, tecnologico, organizzativo e culturale, al decollo della sanità digitale di comunità e data driven. E questo, per certi aspetti, ci rende ottimisti.

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