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Direttore responsabile Alessandro Longo

il caso

Cartella clinica elettronica, come funziona (bene) negli Stati Uniti

di Denise Basow, MD, President & CEO Clinical Effectiveness di Wolters Kluwer

19 Mag 2017

19 maggio 2017

Negli USA, il 70% degli ospedali ha adottato un sistema di cartella clinica digitale. L’impatto economico non è stato subito evidente: la vera svolta in termini di qualità dell’assistenza e risparmi si è avuta incorporando nella cartella una risorsa di supporto alle decisioni, intuitiva e specifica per ogni paziente

Nei dieci anni trascorsi dall’introduzione dell’Health Information Technology for Economic & Clinical Health (HITECH) Act negli Stati Uniti, il mondo della sanità ha compiuto enormi passi avanti verso la realizzazione del doppio obiettivo di adozione e utilizzo dell’IT nel settore sanitario per ridurre i costi e migliorare la qualità dell’assistenza. Nel 2013, il 59% degli ospedali negli Stati Uniti aveva adottato un sistema di cartella clinica digitale con alcune funzionalità avanzate, con un incremento di 4 volte rispetto al 2010. Oggi, la percentuale di adozione ha raggiunto il 70%.

Inoltre, per quanto i progressi verso la realizzazione della seconda fase del Meaningful Use[1] siano lenti, il 68% di coloro che hanno risposto all’indagine HIMSS15 Leadership Survey ha dichiarato che la loro organizzazione già utilizzava la tecnologia per migliorare “l’esperienza assistenziale” sulla base della Triple Aim Initiative dell’Institute for Healthcare Improvement, che misura sia la qualità dell’assistenza sia la soddisfazione dei pazienti.

Vi è tuttavia una generale carenza di prove concrete a supporto dell’atteso impatto economico della cartella elettronica. Secondo le previsioni della società di ricerche RAND, la rete e un’implementazione efficace avrebbero potuto generare un risparmio di 81 miliardi di dollari all’anno[2]. Diversi studi non sono riusciti finora a collegare la sola adozione della cartella elettronica a un incremento delle performance nelle misure di qualità ed efficienza dell’assistenza sanitaria[3].

Tuttavia, per quegli ospedali e organizzazioni assistenziali che sono consapevoli via sia tuttora un gap tra quanto serve ai medici per migliorare la qualità dell’assistenza e ciò che la cartella elettronica può effettivamente offrire, un ritorno su tale cospicuo investimento potrebbe finalmente essere all’orizzonte. Colmare tale gap con risorse di supporto alle decisioni cliniche che aiutino il personale sanitario a prendere decisioni più accurate e rapide potrebbe contribuire a innalzare il ROI della spesa IT.

Oltre il caso clinico

Il ruolo delle risorse di supporto alle decisioni cliniche nell’ottenere migliori risultati nell’assistenza è già stato chiaramente stabilito. Infatti, lo stesso studio che non aveva rilevato miglioramenti delle performance dall’uso delle sole cartelle elettroniche, suggeriva ciò che è poi stato confermato da studi successivi: incorporare nella cartella elettronica una risorsa di supporto alle decisioni in ambito clinico – intuitiva e specifica per un determinato paziente- migliora la qualità dell’asssistenza.

Uno degli studi più significativi è stato pubblicato sul Journal of Hospital Medicine. Lo studio indicava una relazione tra l’adozione di una delle principali risorse CDS e un sensibile calo della mortalità – l’equivalente di 11.500 vite salvate nell’arco di tre anni – oltre che a una migliore qualità delle prestazioni per ogni condizione clinica secondo le metriche Hospital Quality Alliance.

Un precedente studio apparso sull’International Journal of Medical Informatics associava le risorse CDS a prestazioni migliori sulle misure risk adjusted della patient safety e delle complicanze, con degenze significativamente più brevi.

La comprensione delle motivazioni d’uso dei CDS è importante e ha aperto la strada agli aspetti di business: integrare le risorse CDS nelle cartelle elettroniche favorisce il ROI in quanto riduce la variabilità e accresce l’efficienza delle cure. Vale a dire l’obiettivo finale del Meaningful Use.

Gli aspetti economici

Nei primi tempi dell’introduzione dell’HITECH Act negli Stati Uniti, sono stati stanziati molti fondi per incentivi agli ospedali che ne avevano diritto, a compensazione degli investimenti in cartelle elettroniche. Ma l’entusiasmo iniziale svanì in pochi anni, quando fu chiaro che, nonostante una cifra base di 2 milioni di dollari, gli incentivi sarebbero stati a malapena sufficienti per un esame superficiale. Gli autori dell’analisi Health Affairs del 2013 “What It Will Take To Achieve The As-Yet-Unfulfilled Promises Of Health Information Technology” avevano riassunto l’umore del settore con queste frasi: “È interessante notare quanti pochi sostenitori abbia l’informatizzazione della sanità tra gli operatori del settore. La mancanza di entusiasmo potrebbe essere attribuita, in parte, agli studi che dimostravano come, in molti casi, l’informatizzazione non avesse apportato benefici in termini di produttività e sicurezza del paziente”.

Nei due anni successivi, però, l’atteggiamento è cambiato. Grazie in parte all’imminente fase 3 del Meaningful Use e in parte a un crescente numero di prove a favore dell’impatto dei CDS quando correttamente integrati nel workflow clinico, ha iniziato a farsi strada un ragionamento convincente.

Ad esempio, lo studio pubblicato dal Journal of Hospital Medicine più sopra citato ha scoperto che i CDS hanno determinato una riduzione di 372.500 giorni di ricovero in un anno. Per un ospedale californiano il risparmio sarebbe stato di ben 1,16 miliardi di dollari all’anno, calcolati sulla base del costo medio giornaliero per paziente di 3.128 dollari calcolato dalla Kaiser Family Foundation.

Lo studio Hospital Clinical Knowledge Systems and Health Outcomes condotto da Solucient (ora Truven Health) in collaborazione con Wolters Kluwer ha rilevato come gli ospedali che utilizzano un CDS hanno una degenza risk-adjusted significativamente più bassa (in media 0,167 giorni), una percentuale di complicanze sensibilmente inferiore e migliori indici di patient safety.

I vantaggi in termini di efficienza e sicurezza si accompagnavano a precisi benefici economici, come ad esempio i 30.936 dollari risparmiati evitando un singolo evento sfavorevole. Estrapolando questi risultati, i ricercatori hanno determinato che un importante ente sanitario del Minnesota avrebbe realizzato un risparmio annuo di 29,5 milioni di dollari, con un ritorno di 102 volte sull’investimento nel CDS. Un ospedale di New York realizzerebbe un risparmio annuo di 5,4 milioni di dollari, con un ritorno di 235 volte l’investimento.

Per finire, uno studio sul ROI condotto da Forrester Research sostiene che il Salford Royal NHS Foundation Trust (SRFT) ha recuperato l’investimento in risorse CDS in soli 90 giorni. Tra i risparmi quantificabili è riportato il tempo speso per reperire e verificare le informazioni necessarie per decisioni cliniche; in media circa un giorno all’anno per ciascuno dei 300 utenti, pari a circa il 25% dei benefici generati. Il rimanente 75% dei benefici quantificabili è determinato dalla possibilità di evitare almeno l’1% di tutti i test diagnostici.

 

Risultati migliori con l’integrazione nel workflow

Adottare una soluzione non significa automaticamente usarla nel modo corretto; e incorporare un CDS in una cartella elettronica non migliora necessariamente la qualità dell’assistenza. Il modo in cui il CDS è integrato nel workflow clinico avrà un impatto significativo sulla reale adozione di questi strumenti da parte dei medici e, di conseguenza, sulla loro efficacia.

I medici chiedono un CDS che fornisca accesso rapido a indicazioni accurate e aggiornate su approcci diagnostici e trattamenti, renda disponibili informazioni rilevanti, affidabili e facilmente accessibili e li aiuti ad offrire la migliore assistenza possibile al paziente.

La comodità è un’altra considerazione fondamentale. Sempre più spesso, i medici vogliono accedere alle risorse importanti mediante dispositivi mobili, attraverso portali clinici o biblioteche. Il tutto, naturalmente deve essere incorporato nella cartella elettronica.

Indipendentemente da quali siano le modalità di accesso, le risorse CDS devono essere strettamente legate ai workflow clinici. Quindi, le interfacce utente sia della risorsa CDS sia dell’applicazione tramite la quale vi si accede sono estremamente importanti, A questo fine, un numero crescente di ospedali utilizzano HL7 come collegamento tra il record del paziente e l’evidenza medica.

Mercy Health, un’organizzazione assistenziale cattolica attiva in Ohio e nel Kentucky ha visto i CDS come un’opportunità di mantenere la promessa di migliorare le vite e semplificare l’assistenza sanitaria. Mercy Health ha scelto UpToDate Anywhere consentendo ai suoi medici di accedere alla risorsa CDS da dispositivi mobili, da ogni terminale installato negli ospedali o dall’interno del sistema di cartelle cliniche elettroniche.

Dall’interno della cartella clinica gli utenti possono istantaneamente reperire indicazioni rilevanti tramite un’icona HL7. L’integrazione della messaggistica HL7 in aree critiche della scheda del paziente permette ai medici del Mercy di accedere in pochi secondi a informazioni contestualizzate. Insieme con la facilità di accesso, ciò ha enormemente favorito l’adozione e l’utilizzo della soluzione da parte dei medici.

 

Massimizzare il ROI e i risultati

La relazione tra sanità e tecnologia è a un punto di svolta. Per ottenere un ritorno sugli investimenti miliardari nelle cartelle cliniche elettroniche e in generale nell’informatizzazione della sanità ci è voluto del tempo. Ma il momento è arrivato. La chiave sta nell’accettare il potenziale realistico delle cartelle elettroniche e nel comprendere come l’applicazione delle risorse CDS possa generare informazioni immediatamente utilizzabili al letto del paziente.

I primi utilizzatori, come il Mercy, hanno dimostrato quali risultati possano essere raggiunti quando il CDS è incorporato nella cartella elettronica in modo da essere complementare ai workflow clinici esistenti, consentendo ai medici di assumere decisioni migliori: ciò si traduce in un uso intelligente della tecnologia al fine di migliorare la qualità dell’assistenza e la sicurezza dei pazienti, ridurre i costi e generare un ROI misurabile.

 

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[1] In un contesto di Health Information Technology (HIT), il Meaningful Use (MU) definisce gli standard minimi degli Stati Uniti per l’utilizzo delle cartelle cliniche elettroniche e per il trattamento dei dati personali del paziente (ndt).
[2] Hillestad R. Health Aff Millwood, 2005; 24(5):1103-17)
[3] DesRoches, et al, 2010.

 

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